分裂样和分裂型人格障碍

尽管精神病学界仍然有关于分裂样和分裂型人格障碍在DSM-IV轴II诊断里的归属的争论，但是持续性的社交退缩，情感迟钝，非妄想的魔法思维，行为怪异确实是一种轴II的人格特征而非轴I的精神病性问题。分裂样人格障碍表现为内向、退缩、孤独、冷漠和疏离感。他们多半沉湎于自己的思想和感情之中，害怕与人亲近。他们沉默寡言，沉浸在白日梦中，喜欢理论推测而不爱实际行动。“分裂样”一词是Kretschmer(1936)提出的，在他看来这种人格与精神分裂症之间有某种病因性的联系。但业已证实的事实说明，两者之间并不存在因果关系。与分裂样人格障碍患者一样，分裂型人格障碍患者常表现为疏离社会、情感淡漠，但除此以外，他们在思维、知觉和交流方面还有古怪表现，例如存在魔幻思想、遥视、牵连观念或偏执性思维过程。这些古怪表现提示有精神分裂倾向，但并非精神分裂症。关于分裂样和分裂型人格障碍的流行病学调查显示患者多为男性，患病率结论不一，与使用的研究方法和研究工具有关。分裂样和分裂型人格障碍的病因分裂样人格障碍患者常常存在着一系列早期创伤，如受到同伴的拒绝和威胁。因此患者通常的经历不同于亲密家庭，至少与其他人相比在某种程度上家庭亲密度是减弱了。患者会认为表达情感是没有意义的，而其他人是无情的,不会帮助他们，社会交往是困难的。总之，一系列的规则或假设可为这些患者提供想象的“安全”，导致他孤独的生活方式和社会适应困难。儿童正常发育过程中，儿童会通过几个正常的发育阶段获得社会化，学会准确理解其他人的暗意和意图。对于分裂型人格障碍患者，这种社会认知功能减弱，导致非理性的信仰，奇思异想和偏执想法，如被人利用，迫害，或怀疑他人对自己不公正。其确切原因尚不清楚。有些专家认为儿童期虐待、忽视或应激导致大脑功能失调从而引起分裂型症状。基因和环境因素都参与该病的发生和发展。分裂样和分裂型人格障碍的临床表现分裂样人格障碍患者的最主要特征是缺乏人际交往，患者普遍的模式就是脱离了各种各样的社会关系。这些患者通常表现为隔离和孤独，很少寻求与别人接触，不论交谈的焦点是什么，他们在与他人交往中很少得到满足。他们大多数时间独处，很少选择与别人一起参加各种活动。分裂样人格障碍患者也表现出情感交流的显著局限性。他们思维迟缓，不善于表达，讲话速度缓慢，内容单调。他们对外界也很少有情感反应。他们表现出来的心境是中度负性的，既无显著正性又无显著负性的改变。询问时，这些患者很少报道有强烈的情感，如愤怒和高兴。他们通常选择少与公众或同事接触的职业。因为患者的人际交往模式，别人倾向于离开或忽略患者。随着时间的推移，由于缺乏实践，可导致患者已有的最低限度的社会技能的减退。分裂型人格障碍患者具有分裂样人格障碍孤僻和情感淡漠的特点。他们被人不断嘲笑、批评或者说闲话。尽管他们通常没有妄想倾向，但是他们被牵连观念折磨，这是他们古怪信念的一部分。患者沉浸于神秘而深奥的思考，这种思考在通常的思考范围之外，这损害了患者的日常功能。一些患者报告自己有“超自然”体验，包括知觉扭曲，比如：灵魂出壳、遥视、透视、心灵感应等。他们用自己特有的语言报告这些体验，由于他们大量使用模糊的表达，因此很难让人理解。患者通常穿着怪异，行为反常，看上去很古怪。他们的言行导致社会适应困难，让人嘲弄，这让很多患者变得多疑甚至偏执。在患者中，被害观念并非罕见。他们只信任极少数人，通常是一级亲属。尽管他们对批评不敏感，但通常会回避社交场合。患者认为世界是一个充满敌意和不可预测的场所，最好的选择就是回避它。对于分裂样和分裂型人格障碍，反精神病学人士持批评态度，他们认为这些“症状”只是一种特别的生活方式，不能被诊断为“人格障碍”，否则精神病学就成了社会控制的工具。分裂样和分裂型人格障碍的诊断和鉴别诊断根据DSM-IV，分裂样人格障碍和分裂型人格障碍的诊断标准如下：分裂样人格障碍A.一种脱离社交关系，在人际交往时情感表达范围狭窄的普遍模式，这种情况从成年早期开始，产生的背景不一，以下4（或多）项可以说明：（1）没有与他人建立密切关系（包括成为家庭的一员）的愿望，亦不能从中感到乐趣。（2）几乎总是单独活动。（3）几乎没有与他人发生性行为的兴趣。（4）对几乎任何活动不感兴趣。（5）除了一级亲属外，没有亲密的朋友或知己。（6）对别人的赞扬或批评都无动于衷。（7）表现情绪冷淡、隔膜或情感平淡。B.不是仅发生于精神分裂症、具有精神病性症状的心境障碍、其他精神病性障碍或全面发育障碍的病程中，也不是由躯体情况的直接生理效应所致。注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“分裂样人格障碍（病前）”。分裂型人格障碍A.一种社交与人际关系缺陷的普遍模式，表现为对亲密关系感到很不舒服，亦无能力建立这种关系，并且有认知或知觉歪曲及行为古怪，这种情况从成年早期开始，产生的背景不一，以下5（或多）项可以说明。（1）牵连观念（不包括关系妄想）。（2）奇特的信念或魔法思想，影响其行为并且与其所属文化的规范不符（例如，迷信，相信“千里眼”、心灵感应或“第六感觉”；儿童和少年可有怪异的幻想或先占观念）。（3）不寻常的知觉体验，包括躯体错觉。（4）奇特的思想和言语（例如含糊的、赘述的、隐喻的、过分渲染的或刻板的）。（5）猜疑或偏执观念。（6）情感不适切或受限制。（7）行为和外表奇特、古怪或特殊。（8）除了一级亲属外，没有亲密的朋友或知己。（9）过分的社交焦虑，并不随熟识程度而减少，并且多伴有偏执性害怕而不是对自己作否定的判断。B．不是仅发生于精神分裂症、具有精神病性症状的心境障碍、其他精神病性障碍或全面发育障碍的病程中注：如在精神分裂症起病前已符合诊断标准，加注“病前”，例如，“分裂型人格障碍（病前）”。鉴别诊断分裂样与分裂型人格障碍和妄想性障碍、精神分裂症和伴有精神病性症状的情感障碍当这些诊断出现时，如做出另一个诊断，即分裂样人格障碍或者分裂型人格障碍，则在精神病性症状出现之前人格障碍必须存在，而当精神病性症状缓解时人格障碍也必须持续存在（DSM—4—TR，美国精神病协会，2000）。分裂样与分裂型人格障碍和回避型人格障碍这两个诊断的最初的表现很相似。两者均缺乏亲密的人际关系，而常常采取单独的行动。但当询问他们渴望怎样的人际关系时，就引出了两者的区别。回避型人格障碍者由于他们害怕拒绝和批评会回避这些人际关系，但同时又表示非常渴望人际关系。而分裂样和分裂型人格障碍患者也害怕这样的批评或拒绝，但不渴望这些人际关系。回避型人格障碍通常害怕的是不太熟悉的人，担心别人看出自己的“缺点”，分裂型人格障碍患者则害怕熟人，害怕的内容往往与被害观念有关。分裂样人格障碍和轻度的孤独症、阿斯伯格综合征这两个诊断的鉴别很困难，两者均表现严重的社会交往的损害和刻板的行为和兴趣。分裂样人格障碍和孤独症、阿斯伯格综合征领域的专家的忠告有助于阐明两者的差别。分裂样和分裂型人格障碍的心理治疗由于这类患者行为孤僻，他们很少引起一般精神科医生的关注，更少在精神科病房接受治疗，除非他们的社会退缩、行为怪异被误诊为精神分裂症。有时，他们的家人会带他们去看精神科医生，理由是他们不能“适应生活”。一些患者会认为他们仅仅是人格的外壳，没有生命，没有感受，不能确定他们自己是谁？是什么？他们因此不能建立和保持有意义的情感联系。他们害怕人际关系的卷入或者被他人控制，因此他们不愿意与人交往。为了生存，他们还是会建立必要的人际关系，Guntrip把这种现象叫做“分裂样的妥协”[1]。荒谬的是，缺乏人际关系导致患者认为他们在捍卫自己的“真正自我”，避免被其他人压制，因为被其他人压制会产生“虚假自我”（winnicott1965）[2]。带有分裂特质的患者在心理治疗病房里会带来一些管理上的问题。如果得到允许，他们会特征性地选择在病房里某一安静角落“避难”。在他们感到相对安全前，他们会避免与所有工作人员和病友交流。任何团体活动都会被他们体验为威胁，试图让他们参加团体活动会遭到强烈的抵抗。当他们熟悉环境，不那么觉得不安全的时候，尤其是当他们能与一个工作人员或者病友建立关系的时候，他们可以在鼓励下逐渐参加活动。这些活动也许是他们生命中的第一次，第一次在一个安全的环境下探索人际关系。对于工作人员的挑战不是共同对付患者的退缩行为。工作人员必须意识到，沉默可以是一种阻抗，也可以是一种交流方式和建立人际关系的尝试，但是理解和处理患者的沉默要求工作人员有特别的坚韧和灵活性。在某种意义上，理解和处理患者的沉默是一种接受患者“真正自我”的途径，患者其实是在潜意识里防御这种途径。工作人员在试图接近这些患者时需要仔细检查患者的反应，注意他们究竟有什么样的感受。这些将给出一个关于患者正在经历什么或者试图表达什么的暗示，接下来的任务就是看这些感受能被工作人员怎样共享，这在某种程度上能改善患者的人际关系。总之，治疗这类患者的要点是：接受患者的沉默，把沉默当成是一种强有力的交流工具，准备去感受拒绝和距离。工作人员进行持久的、深入的探索时要慎重，避免超出患者的承受能力。接受患者的节奏和改变的步伐。在评估患者时，其他病友提供的信息往往比工作人员提供的信息重要。与患者建立一点点人际关系的可能性明显取决于患者退缩的程度。工作人员需要准备去接受一些患者深不可测的沉默。工作人员在操作性领域作为患者一个支持性的密友，比如个人管理，现实检验，以及基本的人际交往技能。当患者变得更加舒适的时候，可以安排他们接受团体治疗。团体治疗对患者是合适的，因为在团体里他们可以社会化和发展人际关系。团体治疗师在团体治疗里需要让患者有适当的交流，避免其病友联合起来询问患者隐私让患者不能承受或者忽视患者，造成当患者不存在的局面。分裂型人格障碍与精神分裂症有相似的遗传基础，因此可以用抗精神病药物治疗。