刘桃英病程记录

患者姓名：刘桃英,性别：女,年龄：64岁。2016.06.12.17.091.病例特点：病史：发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年。患者诉自1978年5月平产后干重体力活后出现外阴脱出一肿物，当时约核桃大小，肿物尚未脱出阴道口外，平卧位后能自行还纳，无疼痛及阴道流血流液等症，一直未予重视及治疗；2005年在无明显诱因下外阴肿物较前明显增大且完全脱出于阴道口，平卧后不能自行还纳，用手推送可将其还纳至阴道，还纳后又自行完全脱出，偶有阴道流血，量少，因经济困难，未就诊，一直未予治疗，2010年咳嗽及上下楼梯时即出现尿液不自主流出，伴尿频尿急等不适，自行购药治疗（具体用药不详），之后反复发作。5月5日在湘雅二医院门诊就诊，诊断为“子宫脱垂（Ⅲ度）”，建议住院治疗，患者拒绝，于今来我院住院要求手术治疗。我院门诊以“子宫脱垂”收住我科。患者起病以来无畏寒、发热、头晕及眼花等症。精神、食欲及睡眠可，大便结，小便正常。体格检查：T36.7℃P88次/分R20次/分BP120/78mmHg神志清楚，精神尚可，心肺未闻及明显异常，腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肝脾于肋下未扪及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，各种生理反射均存在，病理征未引出。专科情况：外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈轻度糜烂，无触痛，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。辅助检查:1.（2016年05月01日我院）B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。2.（2016年05月01日我院）肝胆脾胰双肾B超示：未见明显异常声像。3.（2016年05月01日我院）心电图示：窦性心律；左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常。4.（2016年05月05日湘雅二院）TCT示：未见上皮内病变或恶性病变。5.（2016年05月05日湘雅二院）心脏彩超及双下肢血管示：各房室大小正常，左心收缩功能测值正常范围，双下肢深静脉血流通畅。6.（2016年05月04日湘雅二院）白带常规示：正常。诊断依据：1）.发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年。2）外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈轻度糜烂，无触痛，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。3）.B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。入院诊断：1）.子宫脱垂（Ⅲ度）2）.阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）3）.会阴陈旧性II°裂伤4）.压力性尿失禁5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂3.病例分型：B型4.诊疗计划：1）妇科护理常规2）完善相关检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图。3）积极做好阴道准备，择期行阴氏子宫切除手术2016.06.1308.49随科主任谭阿香主治医师查看病人，患者因发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年入院。查：四测正常心肺（-），腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁均脱出阴道口外，宫颈质软，色粉红，无触痛，宫颈糜烂，无异味。双附件未扪及明显异常。会阴部见陈旧性II°裂伤。辅助检查:（2016年05月01日我院）B超示：前位位子宫，轮廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中，厚约3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。（2016年05月01日我院）肝胆脾胰双肾B超示：未见明显异常声像。（2016年05月01日我院）心电图示：窦性心律；左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常。（2016年05月05日湘雅二院）TCT示：未见上皮内病变或恶性病变。（2016年05月05日湘雅二院）心脏彩超及双下肢血管示：各房室大小正常，左心收缩功能测值正常范围，双下肢深静脉血流通畅。（2016年05月04日湘雅二院）白带常规示：正常。患者血尿常规、肝肾功能、凝血功能回报均示：大致正常，定血型O型血，RH阳性。肝胆脾胰双肾、盆腔B超示：患者外阴处类子宫样物及盆腔内声像结合病史考虑：子宫脱垂？右肾盂轻度分离，心电图示：窦性心律，左心室肥大，逆钟向转位，ST-T异常，胸片示：支气管疾患，请结合临床。谭主任指示：完善相关检查，今继续做好阴道准备，上雌二醇软膏使阴道上皮细胞增生和角化，阴道壁粘膜变厚，择期予阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术+盆底重建术，遵执，继观。2016.06.14.08.33患者刘桃英，女，64岁，因发现外阴脱出一肿物30+年，加重10+年，压力后尿液自溢5+年步行入院。入院后经专科检查及辅助检查目前诊断为：1）.子宫脱垂（Ⅲ度）；2）.阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）；3）.会阴陈旧性II°裂伤；4）.压力性尿失禁；5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂。患者子宫脱垂（Ⅲ度）及阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）,有手术指征，无明显禁忌，拟于明天14:00在腰硬联合麻醉下下行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术+盆底重建术。心电图示：窦性心律，左心室肥大，逆钟向转位，轻度的ST-T异常。患者各项辅助检查大致在正常范围内，估计能耐受手术。详细告知患者及家属关于术中可能出现的危险性及术后可能出现的并发症已向患者及家属交代清楚，并告知盆腔器官脱垂术后可能复发，可能需再次行修补术，术后阴道伤口感染、出血、裂开、盆腔感染、阴道残端息肉，伤口延期愈合，可能需多次换药及行二期缝合术，经阴道加网片的盆底重建手术成功率约90%左右，是目前重建手术中解剖恢复效果好的术式，但少部分患者不能达到预期效果，此种手术术中术后可能的并发症：出血、感染、邻近器官损伤、网片外露、侵蚀肠管、膀胱等；新发的膀胱过度活动及排便障碍，如尿潴留等等，人工合成网片的置入是永久性的，一旦出现与人工合成网片相关的并发症，可能需要额外的外科处理，且无法确定完全可以解除该并发症，以及此种手术可能带来的长期影响，患者及家属表示理解同意手术并签字。2016.06.1519.12刘桃英，女，64岁，因1）.子宫脱垂（Ⅲ度）；2）.阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）；3）.会阴陈旧性II°裂伤；4）.压力性尿失禁；5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂于今天下午在腰硬联合麻醉下行阴式子宫全切术+阴道前壁盆底重建术+阴道后壁修补术+阴道裂伤修补术+右侧输卵管切除术。术中见宫颈及全部宫体均脱出阴道口外，质软，色粉红，无触痛，宫颈糜烂，右侧输卵管增粗水肿，左侧附件及右侧卵巢正常。根据探查情况遂行上术。手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，输液1500ml，引流尿液量400ml，术中血压、脉搏平稳，术毕安返病房。术后诊断：1）.子宫脱垂（Ⅲ度）；2）.阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）；3）.会阴陈旧性II°裂伤；4）.压力性尿失禁；5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂术后诊疗计划：1.注意生命体征情况2.患者为阴道操作手术，予两联抗生素加强抗感染治疗3.注意阴道伤口情况，于72小时后取出阴道络合碘纱条。4.追踪病检结果2016.06.1610.05术后第一天，随蔡金凤副主任医师查房，患者诉腹部伤口疼痛能忍，有轻微咳嗽，肛门未排气，精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.8℃、P84次/分、R：20次/分、BP：109/58mmHg，心肺听诊正常，外阴无红肿，导尿管引流通畅，尿色清亮量正常，听诊肠鸣音弱可。查房后上级医师分析：患者术后病情稳定，指示：今改流质饮食，继续给予加强抗感染、止血、护胃、止咳化痰等对症支持治疗，予以口服四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛，嘱患者适当床上翻身活动，以促进肠蠕动增加，注意阴道伤口情况，明晨复查血常规、肝肾功能及离子类，遵执。2016.06.17.11.15术后第二天，随科主任谭阿香主治医师一同查房，患者诉会阴伤口无明显疼痛，今无咳嗽咳痰，肛门未排气，精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.6℃、P76次/分、R：20次/分、BP：112/72mmHg，心肺听诊正常，外阴无红肿，导尿管引流通畅，尿色清亮量正常，听诊肠鸣音弱可。复查血常规回报示：白细胞数8.8610^9/L,中性粒细胞绝对值7.5810^9/L,中性粒细胞百分比85.61%↑,淋巴细胞百分比6.12%↓,红细胞数2.7410^12/L↓,血小板数12810^9/L,血红蛋白浓度84.00g/L↓,红细胞压积25.62%↓,肝肾功能及离子类回报示：正常。上级医师查房后指示：补充诊断：中度贫血。患者一般情况可，今改流质饮食，继续给予加强抗感染、止血、护胃等对症支持治疗，予以口服四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛，嘱患者适当床上翻身活动，以促进肠蠕动增加，注意阴道伤口情况，遵执。继观。2016.06.1810.50术后第三天，患者诉会阴伤口无明显疼痛，无咳嗽咳痰，肛门已排气，未排便，精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.9℃、P81次/分、R：20次/分、BP：112/70mmHg，心肺听诊正常，外阴无红肿，导尿管引流通畅，尿色清亮量正常，听诊肠鸣音弱可。患者一般情况可，今停一级护理，改二级护理及半流质饮食，继续给予加强抗感染、止血等对症支持治疗，嘱患者适当床上翻身活动，以促进肠蠕动增加，注意阴道伤口情况，今下午拔阴道纱条，继观