刘景源谈风温病辨证论治

刘景源谈风温病辨证论治风温病可以分为初、中、末三期。初期用辛凉轻解法治疗。因为病在上焦，所以要用辛散、凉清、轻宣的药物来疏风清热，解除表邪。中期有气分热盛与热陷心包两种类型。气分热盛者，用清泄气热法治疗，如果是肠腑热结成实，可以用通下法，逆传心包营分，用清营养阴，豁痰开窍法治疗。到末期，邪气基本上解除了，但是由于在初期、中期的发热过程书消耗了阴液，往往出现肺胃阴伤，所以治疗用甘寒生津的药物来清养肺胃。1．风热邪气侵袭肺卫风热邪气侵袭肺卫，是指风热邪气袭表而导致的卫分证，简称邪袭肺卫。这类病变有两种类型，二种是导致人体卫外功能失常，以发热，微恶风寒为主症的卫外失司证；一种是导致肺的宣发肃降功能失常，以咳为主症的肺失宣降证。这两种证候类型的病机与临床表现不同，所以治疗也有差异，临床中要加以区分。(1)卫外失司【临床表现】热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。【证候分析】什么会出现发热？因为邪气侵袭到体表，正气就必然要调动到体表来祛邪，就如同敌入打到哪里，就要往哪里派兵反击一样。因为正气与邪气都集中在体表，正邪就相争予表，从而使体表的功能亢奋，具体表现就是体温升高而出现发热。因为是病变初起，邪气侵袭的部位表浅，邪浅病轻，正气与邪气斗争并不很激烈，所以发热不重，热势不很高，二般是中度发热，体温在38℃左右。为什么微恶风寒？是因为体表有风热邪气。风热虽然是阳邪，可以开泄腠理，但是腠理虽然开泄了，阳气向外宣发却并不通畅。为什么呢？因为邪气要向里进，阳气要向外发散，这样正气与邪气就在体表相争，阳气向外宣发就受到了阻碍，这种惰况称为表郁。由于邪郁于表，体表的气机不畅，阳气的宣发受阻，所以病人体表的阳气不足，就出现了轻微的恶风寒症状。风温病初起的恶风寒与太阳伤寒初起比较要轻得多。因为伤寒初起是寒邪束表，阳气内闭，不能宣发到体表，这种情况称为表闭，所以病人自觉恶寒重。风温初起不是表闭，而是表郁，阳气向体表宣发虽然受阻，但并不是完全闭于里，体表的阳气虽然不足，但并不像伤寒初起那样严重，所以恶寒轻而发热症状更为突出。风温病初起邪袭肺卫，既可以无汗，也可以有少量汗出，为什么呢？因为病人感受的是风热邪气，风热邪气与正气相争，使功能亢奋，体温升高，体内的气血运行就加快，所以津液被热邪蒸发而随着阳气向体表调动，就可能有汗。如果热势不重，蒸发津液的力量不大，也可能无汗。这种病人表气虽然不通畅，腠理却并不完全闭塞，津液能够渗出到体表，所以虽然无汗但皮肤并不．于燥，是潮润的。总的来说，这种病人的特点是有汗也不会是大汗，无汗皮肤也不会干燥，而是潮润的。头痛，是风热上攻所致。因为风与热都是阳邪，这两种阳邪都主升，风热阳邪上攻，就逼迫气血上行，使气血塞滞在头部，头部充血，所以头部的经络就不通畅，不通则痛，就出现头痛。因为病人有汗，所以身痛不明显。咳，是由干表有邪气，肺的宣发肃降功能障碍，肺气上逆所致。在生理状态下，肺气的运行一方面是向上、向外，通过皮毛、鼻与自然界进行气体交换，这就称为肺主宣发。一方面是向内、向下，这就称为肺主肃降。这种病人因为有邪气郁在表而出现表郁，肺的宣发功能不正常，肃降功能也就不正常这就如同只开门而不开窗，空气就不能对流，把门窗一起打开，空气就对流了一样。所以肺的宣发功能失常，肃降功能也就失常了。肺气向外宣气向下降都受阻，它就只能向上去，这是形成肺气上逆的机制。肺气向上是不是都称为上逆呢？不是。在正常的生理状态下，肺气既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。既向内行，又向下降，所以才能通调气机和水道。肺气的宣发与肃降功能是相辅相成、对立统一的整体调节功能。在这种生理状态下，肺气向上是正常的生理功能，不能称为上逆。在邪袭肺卫的情况下，由于表有风热邪气，使肺的宣发与肃降功能受阻，向体表宣发与向内、向下肃降酌道路不通畅了，就只能向上行，气流向上来得多了，呼吸道就不通畅了，这才是肺气上逆。由于肺气逆而上行，冲击了呼吸道，就出现了咳声。口微渴，是次要症状。风温病初起由于风热两种阳邪耗伤津液，可以出现口干、口渴。但是邪气在表，损伤津液并不严重，所以口渴程度轻微，也可能不渴。舌边尖红，是因为舌尖属上焦，邪在上焦．气血充塞在属上焦的舌尖部，所以舌边尖部呈红色。因为邪气在表而未入里，所以舌苔无变化，仍呈薄白苔。脉浮，是因为邪在表，气血就--越要调动到体表来抗邪，所以使脉浮在皮毛，轻取即得。脉数是因为有热，热邪动气血，使气血运行加快，而导致脉搏跳动频数。风温病卫外失司证与太阳伤寒初起的鉴别点是：太阳伤寒初起是恶寒重，发热轻。因为寒主收引、主凝滞，使皮肤、肌肉、血脉收引，血液凝滞，而致气血不通，不通则痛。所以病人头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，全身各个部位疼痛很严重。风温病卫外失司证是发热重，恶寒轻，而且只表现为头痛，身痛并不严重。再一点，伤寒是表闭，所以无汗，风温病卫外失司证是表郁，所以可见有汗。太阳伤寒初起脉浮紧，像牵绳转素一样。那是因为寒主收引，主凝滞，经脉收缩，血液凝滞，以致血液运行发生障碍，所以脉象有转素样的紧急感。风温病卫外失司证是数脉，脉不紧。风温病卫外失司证与伤寒的太阳中风证更需要鉴别：从病因来讲，太阳中风是外感风邪。既然是外感风邪，为什么把它列入伤寒的范畴呢？是因为它以风邪为主而又夹寒邪。太阳中风与太阳伤寒相比较，太阳伤寒是寒邪，太阳中风是以风邪为主又夹寒邪。风温病的病囚是热邪为主而又夹风邪。由于太阳中风与风热侵袭肺卫两个证候的病因有风寒与风热的不同，所以二者的临床表现与治法就必然不同。太阳中风汗出的机制是卫强营弱。就是说，因为体表卫分的风邪强，使腠理开泄，进而鼓动津液外泄而为汗。由于汗出而使营阴受损，营气削弱，正气不足，而致脉浮缓。由于是外感风寒，所以病人的舌边尖不红，也不口渴。而风热邪气侵袭肺卫，则一中篇各论一]是风热邪气鼓动津液外泄而为汗。由于热邪鼓动血行，损伤津液，所以脉浮数，舌边尖红，口渴。【治法】凉轻解，疏风透热。【方药】银翘散（《温病条辨》）连翘一两(30)金银花-19(30)苦桔梗六钱(18)薄荷六钱(18)竹叶四饯(128)生甘草五饯℃156)芥穗四钱(128)淡豆豉五饯(15)牛蒡子六钱(18)1上杵为散，每服六钱(18)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，，日二服，夜卅艮。病不解者，作再服。盖肺位最高，药过露，则过病所，少用又有病重药轻之患，散从普济消毒饮时时清扬法【方解】翘散出自《温病条辨》，是辛凉轻解，疏风透热法的代表方剂。辛凉轻解，疏风透热法的治疗作用就是宜肺透邪——因为病变的部位是在肺系的卫分，所以通过宣通肺气就可以使邪气从表而透，这种治法不是发汗法。为什么这样说呢？吴鞠通在《温病条辨》中反复强调太阴温病不能发汗，在银翘散的方论中他就明确地指出“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患，该病在，徒伤足太阳无益；病自口，鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心，液；阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽日伤阳，汗乃五液之一，未使不伤阴也，温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。”在“上焦篇”第6条中，他又提出：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑、疹；汗出过多者，必神昏谵语。”从吴鞠通的分析可以看出，温病不同于伤寒，它是外感风热邪气而不是寒邪。如果误用了辛温发汗的药物，不仅不能解除邪气，而且因为发散力撞太过，既损伤心阳，同时也损伤心阴，等于是火上浇油。不仅不能解除病邪，反而．助长了邪气，损伤了正气，于是就出现了神昏、动风、发斑、发疹，甚至内闭外脱等变证、坏证。关于风热邪气侵袭肺卫的治疗，叶天士提出了“在表，初用辛凉轻剂”的治法。辛，是指药物的味，辛味能散、能行。有发散表邪的功效。凉，是指药性，凉性有清热的功效。轻，是指药物的质地，质轻的药物有轻扬升浮，宣透表邪的功效。用辛散、凉清、轻宣的药物组成方剂，就可以达到疏风清热，宣肺透邪的目的。吴鞠通所说的“治上焦如羽，非轻不举”，也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透酌药物。在这一原则的指导下，吴鞠通总结叶天士的临床处方用药经验，制定了银翘散这个方剂。银翘散里加上鲜苇根共有十味药，君药是甘寒的银花与苦寒的连翘，臣药是辛温的芥穗与豆豉，芥穗就是荆芥的穗。在银翘散中，芥穗与豆豉是辛味药，但它们却是温性；银花与连翘是凉性药，但它们却不是辛味。可以说，银翘散中具体到每一味药物来讲，并不具备既是辛味又是凉性的特性。那么，为什么说它是辛凉之剂呢？这就涉及到中药学中“五味”的概念与方剂学中“方剂”的概念问题。中药的“味”，有天然味与功能味两个概念。天然味，是指药物本身固有的味道。比如说，麻黄、桂枝、细辛、生姜、荆芥是辛味，用舌头尝一尝，它们确实有辛辣的味道，这种味道就是天然生成的毛而有些药物，比如石膏，用舌头品尝未必有辛辣的味道，但中药学却认为它是辛寒药。之所以说它是辛味，是因为它有“解肌”作用，能使足阳明胃经的热邪从肌肉向外发散，就以它的“散”热功能符合辛味能散的特性而说它是辛味，这类药的辛味就属于功能味。从药物的特性来看，凡是具有天然辛味的药物，一般都属于温性，而既具有天然辛味又是凉性的药物实属罕见。所谓“辛凉解表”药，实际上是以这类药物具有清解表热的功能而归类的。也就是说；它们一般不具有天然的辛味，说是辛味，其实是指的功能味。治疗外感风热的证候，既需要天然的辛味来发散风邪，又需要药物的凉性来清除热邪，就不是天然味的“辛凉解表药”所能奏效的了。因此，就需要用辛温与寒琼的药物来组成方剂，共同起到疏风与清热的作用。中医学的方剂组成，并不是多种药物的堆砌，而是有着严格的组方要求的。方剂中的“方”，字，是方方正正、规规矩矩的意思。矩，是画出方形图案的工具，就是曲尺。规，是画出圆形图案的工具，就是圆规。所谓“无规矩不能成方圆”，就是指做事要有标准，要符合规矩。怎样才能使一个方剂方方正正、中规中矩、符合临床治疗的需要呢？这就需要遵循中医学的理论，依据药物的性、味、归经、升降．浮沉功用，按照君、臣、佐使的组方配伍原则，把众多的药物组合到一起，使它们的治疗作用互相促进，以增强疗效，同时各药物之间又互相制约，以降低、消除毒副作用。也就是说，在方剂中，各药物之间的相互配合，起到了增效、减毒．作用。方剂中的“剂”字，是繁体字“劑”，是一个会意字。左边是一把刀，右边把刀反过来写，是个反刀，两边一边一把刀，中间是个“丫字，形容枝枝权权，不整齐，左边一刀砍下，右边一刀砍下，再加上旁边还有一个“刂”。是一把竖立的刀，再砍一刀，经过反复砍削，枝枝权权就被砍削得整整齐齐了。可以说，剂者，齐也。方剂二字，就是方正整齐、符合规矩的意思。中医师的处方，和厕师做菜是一个道理。做菜要用很多调料，比如要做酸辣白菜这道菜，就要放醋和辣椒，还要放少量白糖，就成了具有酸、辣、甜昧的“酸辣白菜”了。白菜本身酸吗？甜吗？辣吗？都没有。加入调料，所需要的味道就出来了。中医师调配方剂和厨师的调味是一样的道理，在治疗疾病时，根据病情，把性味不同的药物调配在一起，使它们共同发挥作用，才能达到临床治疗的要求。银翘散这个方剂里的银花与连翘两味君药是凉性，芥穗与豆豉两味臣药是辛味。取臣药的辛味，取君药的凉性，就共同产生了辛与凉的作用。芥穗与豆豉是辛温药，这里只需要它的辛味，不需要它的温性，所以方中银花、连翘的用量是各一两，用量大；而芥穗的用量是四钱、豆敢是五钱，用量小。另外，芥穗与豆豉在辛温药中是比较平和的，温性不像麻黄、桂枝那样大，所以在方中的作用可以说是取其辛而制其温，取它的辛味，而用银花与连翘的凉性制纣了它的温性。就像往开水里兑凉水一样，往少量的开水里兑入大量的凉水，最后热水也变凉了，把它的温性给矫正过来了。从这四味药的质地来看，银花是花，连翘是外壳，芥穗是穗，也都符合轻扬的原则这四味药共用，就奠定了辛凉轻剂酌基础。关于豆豉，由于炮制方法不同，药性也有所不同，一种炮制方法是用少量麻黄、苏叶与大量黑豆同煮后发酵，所以性味是辛温的。另一种炮制方法是用桑叶、青蒿与黑豆同煮后发酵、晾晒；