创伤与液体复苏.

创伤与液体复苏****引言5创伤发达国家居高不下特点多发、复合伤多伤情严重、复杂创伤失血性休克发展中国家与年剧增死亡率高(TraumaticShock)创伤性休克的发生机制暴力打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题1创伤性休克的后果低排血量综合征组织灌注不足氧输送降低线粒体功能障碍细胞肿胀损伤炎性介质感染内皮损伤低血容量2创伤性休克治疗原则综合治疗吸氧、维护呼吸功能、纠酸、血管活性药物、皮质激素和抗生素、手术治疗等补充血容量纠正低血压，以提高循环灌注压，减少或避免组织的继发性损伤，降低死亡率3恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持正常止血功能减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）降低死亡率液体复苏目的●生理盐水●林格氏液●高张溶液●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体人工胶体●液体复苏种类贺斯万汶血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分输血标准血制品目前现状1●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品2全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大血红蛋白＞100g／L，可以不输血红蛋白＜70g／L，应考虑输血红蛋白70~100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用血制品3浓缩红细胞手术及创伤输血指南减少血液传播性疾病防止输血反应和免疫功能受损降低费用试验：Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb70g／L)和开放性输血(Hb100g／L)两种方案进行对比结果：限制输血组死亡率(8.7％)显著低于开放组(16.1％)，P=0.03。血制品4限制性输血比开放性输血好●生理盐水●林格氏液●高渗溶液●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体人工胶体液体复苏种类●贺斯万汶等渗液生理盐水平衡盐溶液高渗盐液7.5%氯化钠3%氯化钠高渗高胶溶液7.5%氯化钠6%右旋糖苷溶液4.2%氯化钠+羟乙基淀粉(霍姆)晶体液1晶体液种类晶体液低廉、肾功能保护好扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙晶体液2等渗晶体液特性只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合晶体液3等渗晶体液特性①增加心肌收缩力②快速升高血压（数分钟即见效）③改善微循环④减轻组织水肿⑤利尿⑥高渗NaCl与胶体的配伍可提高疗效、延长作用时间晶体液4高渗液主要作用①扩充容量：升高血浆渗透压，改善组织灌流,减少休克能量耗竭②改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低外周血管阻力，改善微循环③抗缺血—再灌注损伤：减少缺血--再灌注产生大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用④扩充血浆容量持续时间更长，效果更好:7.5％NaCl4ml／kg扩充血浆容量约8m1／kg,等量高晶高胶液4ml／kg增加的血浆容量约14m1／kg增加的血浆容量维持时间可达2小时晶体液5高晶/高胶的作用●生理盐水●林格氏液●高渗溶液●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体人工胶体●液体复苏种类贺斯万汶1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人造胶体发展简史1理想的人工胶体应具备以下条件：①扩容效能强，接近天然胶体；②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近③过敏或类过敏反应轻或无④不干扰交叉配血，不影响异体血输入⑤无毒性：⑥无蓄积⑦性质稳定、价格便宜⑧具有携氧功能。临床常用的合成胶体有三种：右旋糖苷类、明胶和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件人工胶体2人工胶体706代血浆右旋糖酐贺斯/万汶分子量2万7.5万/2万20万/13万取代级0.910.5/0.4浓度6%6%6%效能50%100%100%时效1小时4小时4-6小时凝血抑制抑制单纯血液稀释过敏反应高多低肾功能急性肾衰损害对肾功能无影响剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯50ml/Kg(3000-3500ml)万汶效果不佳，副作用大！应用渐少临床日益广泛使用3作者适应症最大剂量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal颅脑损伤70ml/kgFreyetal心脏手术48ml/kgKasperetal心脏搭桥手术50ml/kg止血后万汶可突破剂量限制，最大剂量50ml/kg人工胶体41创伤后输液量，因病人而宜，有的放矢创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要在出血未控制之前大量补液可能会增加出血，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏输液量限制性液体复苏：在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。此补液概念(至休克逆转时)已得到很大程度的认同输液量2活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输液量3创伤低容量休克患者应立即进行紧急液体复苏治疗，初始补液可按10ml/（kg•h）速度进行，当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2000～3000ml以上的液体病人合并有心功能不全时，有作者推荐首先给予1000ml晶体溶液或500ml胶体溶液快速输注，根据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果，指导其后的输液治疗输液量4采用快速大量输液还是限制性输液?损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、院前救护，基础疾病、年龄等不同，因此,很难提出推荐性意见，要根据伤员的具体情况来决定Dutton等临床研究认为，出血未止时不要刻意追求“正常血压”，维持重要脏器的临界灌注压,收缩压维持在80~90mmHg左右为宜，急速血压升高有再出血的危险我们的体会，是否实行限制性液体复苏是根据伤员出血是否已进行了止血而定输液量51创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体晶体与胶体比例为3：1当血球比积低于0.25或血红蛋白＜70g／L时应补充全血输液种类与晶体液比较，人工胶体可以更好地改善组织氧合微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻人工胶体较晶体明显改善组织善氧合(Langetal,AnesthAnalg2001;93:405–9)输液种类2晶体液低廉、肾功能保护好，但扩容差，需要量大，向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿晶/胶体液扩容效果强，在血管内停留时间长，用量相对较少晶胶比例，以1:0.6为佳输液种类晶体／胶体液比单纯晶体液好3输入血液和血液制品，最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利血液中的各种成份的功能不相同，在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。所谓输血可增加营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的输液种类输血的问题4对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。血浆的生成快，红细胞的生成慢，输红细胞可以提高病人的携氧能力，不增加病人循环负荷输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血总人数反应人数反应率全血红细胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）输液种类5输红细胞比输全血好由于各种原因，创伤休克病人选用何种复苏液很难制定使用标准，原则上以维持有效循环血容量、维持生命体征的稳定为准则。通常输入的顺序为:晶体—胶体—适当水分输液种类6严重创伤伴有大出血时抢救时，手术控制出血，出血50ml/min，则晶体液的输入量可达200ml/min的速度输液速度原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，人工胶体（万汶）500~1000ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600～800ml，或用7.5％盐水250ml，其余液体可在6～8h内输入。输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整1颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血多发伤复苏的原则1积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边脱水，必须补充足够的胶体制剂合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术伴有急性重型颅脑损伤合并休克严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命体征近年来的研究表明,大量液体复苏可能不利于免疫功能,使细胞免疫反应显著受限制多发伤复苏的原则2通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张盐水，既可快速恢复血压,改善微循环,并可减少晶体液用量，以避免加重脑水肿。在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因为此期脑血管自动调节功能基本正常伴有严重型脑部损伤合并休克肺挫伤产生肺水肿，创伤后24h达高峰，大量输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺不张多发伤复苏的原则3早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激素早期足量使用。纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血伴有严重型胸部损伤合并休克合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制24h出入量负平衡（-500～-1000ml），使肺保持相对“干”的状态严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输入量，减少晶体入多发伤复苏的原则4伴有严重型胸部损伤合并休克在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液量，增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻度负平衡，尽量不输血，避免输库存血严重创伤早期液体复苏目前尚没有一个补液公式能涵盖所有这一切。输液量和液体种类根据伤员的病情损伤程度个体差异具而定结语输液原则晶体-胶体，无特殊情况不用葡萄糖溶液先用人工胶体，单纯扩容不用全血。根据伤情选用高渗溶液在伤员未止血前，限制输液，止血后正常补液