创伤及监护(护士)

严重创伤及监护北京积水潭医院白颖多发创伤特点创伤评分与创伤相关的危重症多发伤(multipletrauma)平时战时常见的一种创伤发生部位和组合情况各不相同伤情严重休克发生率高低氧血症严重常继发感染脏器功能紊乱治疗难度大死亡率高战时多发伤发生率4.8%18.0%70%战争激烈程度武器种类对多发伤的概念认识不一致有关平时城市爆炸事故多发伤发生率常＞50%西太平洋世界卫生组织的统计世界上每50s内就有一人死于车轮下多发创伤定义Dorland医学辞典:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学(EmergencyWarSurgery):多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。同一伤，致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,属于较严重的创伤盛志勇.多发伤.见:黎鳌,主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.多发创伤定义1993年10月我国首届多发伤学术会议多发伤指单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤解剖部位〔根据简明损伤定级标准所指的9个部位〕ISS≥16为严重多发伤简明损伤定级标准（abbreviatedinjuryscale,AIS）-90版伤后死亡的统计伤后立即死亡50%早期死亡30%后期死亡20%死因分析第一死亡高峰是伤后数分钟约占50%脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂常常来不及抢救第二死亡高峰出现在伤后68h以内约占30%脑内血肿、血气胸、肝脾破裂抢救及时大部分可免于死亡第三个死亡高峰约在伤后数天或数周约占伤亡人数的20%严重感染和器官功能衰竭陈明玉,刘林成,唐剑星.院前急救医学.武汉:湖北科学技术出版社,1999.院前急救院前急救系统EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem–急救指挥中心–救护站–社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移–BLS、ALS、BTLS、ATLS–“MobileICU”–Tele-communication急诊医学医疗体系院前急救医派送中心(DispatchCenter)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为5～8分钟，到达医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系多发性创伤的临床特点1、多发性创伤的发生率高1957年第9位1975年第7位1995年第4位20世纪90年代初全世界每年70万人丧生车轮下2、发病者年青、健康、有劳动力的青壮年18-60岁约占75%美国35首位多发性创伤的临床特点3、多发性创伤病情复杂容易漏诊（l）未能按多发伤处理程序重点进行诊断（2）多发伤者伤后有意识障碍（3）接诊的临床医师专业知识的局限性（4）被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）只知局部伤，不知局部伤所致并发症（6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征多发性创伤的临床特点4、多发性创伤处理复杂常易顾此失彼颅脑外伤伴有内脏损伤血压判断严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要5、受伤脏器对机体的打击不是简单的1＋1＝2严重影响全身状况，甚至危及生命6、多发性创伤并发症多，死亡率高7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿多发性创伤的病理生理1、机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量（4）β-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压多发性创伤的病理生理2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡诊断相关多发伤常表现为外伤与隐蔽性外伤同时存在,因此容易发生漏诊Chan报告387例多发伤,早期误诊率为12%解放军第三O四医院报告为15%漏诊部位最多的为骨关节损伤天津医院报告的1590例多发伤患者中,漏诊率为8.9%防止漏诊Freeland建议按“CRASHPLAN”两个英文字进行检查C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)创伤评分创伤指数(traumaindex,TI)创伤记分(traumascore,TS)院前指数(prehospitalindex,PHI)病伤严重度指数(illness-injuryseverityindex,IISI)分类对照表(triagechecklist)修正的创伤记分法(revisedtraumascore,RTS)简明创伤定级标准(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的标准AIS分为6个等级(AIS1～6),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤abbreviatedinjuryscale,AIS-2005损伤严重度评分(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS基础上提出多发伤ISS，将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和每区域只取一最高值，不超出3个区域1处AIS为6分时ISS直接升为75分ISS16分轻伤16分定为重伤25分严重伤≥50分者死亡率很高75分者极少存活AIS-ISS1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4个版本ISS在AIS基础上提出,目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。AIS-ISS解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。AIS-ISS脏器损伤分级(organinjuryscaling,OIS)美国创伤学会于1995年制定脏器损伤分级基于对损伤的解剖学描述将损伤分为Ⅰ~Ⅴ级(个别脏器为Ⅵ级)Ⅰ级为最轻伤,Ⅴ(或Ⅵ)级为最重伤。OIS比简明损伤分级(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更适用于临床,且可与AIS进行快速转换,对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。GCS(GlasgowComaScore)格拉斯哥昏迷评分概念GCS评分与意识状态相关度量脑与环境的联系意识状态:(1)皮质活动内容如：记忆、思维、情感(2)皮质与外界环境保持联系的能力如:定向力、对语言或刺激的反应力GCS计算方法、变通方法GCS评分的算法有三种评分法症状描述转换法意识程度转换法注意：计算时优先使用第一种方法，因为它最简单直观不易出现过大的人为误差第二种和第三种方法是第一种方法的补充和变通一般只有在第一种方法的数据缺失的情况下采用GCS评分法GCS分值等于眼睛反应、语言反应、运动反应分值之和GCS=眼睛反应+语言反应+运动反应Glasgow昏迷记分法睁眼自发的4听到言语或口头命令时3有疼痛刺激时2无反应1------------------------------------------------------------------------------------最佳的言语反应能朝向发音的方向5错乱的会话4不合适的言词3不理解声音2无反应1-----------------------------------------------------------------------------------最佳的运动反应对口头命令能遵从6对疼痛刺激指出疼处5回撤反应4异常屈曲3异常伸展2无反应1-----------------------------------------------------------------------------------小于8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤症状描述意识程度转换法病例中无计算GCS的各参数值意识程度症状描述转换为GCS对照值症状描述意识程度转换表昏迷程度GCS昏迷症状描述正常15清楚Ⅰ轻度1414~13模糊(迟钝14淡漠13)Ⅱ中度1212~9烦躁12嗜睡11谵妄10昏睡9Ⅲ1普重88~6(半昏迷浅)昏迷7Ⅲ重度Ⅲ2特重55~4深昏迷5Ⅲ3濒死33过度昏迷3(强直)急性生理及慢性健康评分APACHEAPACHE是目前国际上用于评定ICU病人病情并据此预测预后的一种通用评分方法该法在1981年由Knaus等提出在APACHE原型的基础上先后提出了APACHEⅡ及APACHEⅢ一个完整的危重病人病情分类评定及预测预后系统APACHE的计算急性生理学记分APS(AcutePhysiologicalScore)年龄记分慢性健康记分病人入ICU24小时内最差的生理参数分值最高值67分1)APS记分APS12项生理变量记分之和2)年龄记分二者只需查阅表即可3）慢性健康记分有严重器官系统功能不全或免疫受损的患者按下列标准记分a.对非手术或急诊手术后患者记5分b.对择期手术后患者记2分器官功能不全或免疫受损的标准a肝脏活检证明有肝硬化和门脉高压记录，以往出现过由于门脉高压所致胃肠道出血、肝衰、肝性脑病b心血管纽约心脏协会制定的IV级功能不全c呼吸系统慢性限制性阻塞性或血管疾病导致严重活动受限，即不能爬楼梯或做家务劳动，或有慢性低氧血症、高碳酸血症的记录；有红细胞增多症、严重的肺动脉高压(40mmHg或5.3KPa)或呼吸机依赖d肾脏正在接受透析e免疫功能受损病人接受了对抗感染有抑制作用的治疗即：免疫抑制、化疗、放射治疗、长期或目前服用大剂量类固醇或有某一疾病，例如：白血病、淋巴瘤、AIDS明显抑制对感染的抵抗能力APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年龄(岁)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6A记分B.有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后□2;不能手术或急诊手术后□5;无上述情况□0B记分GCS评分6543211.睁眼反应□自动睁眼□呼唤睁眼□次痛睁眼□不能睁眼2.语言反应□回答切题□回答不切题□答非所问□只能发音□不能言语3.运动反应□按吩咐动作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢体屈曲□刺痛肢体伸展□不能活动GCS积分=1+2+3C.积分=15-GCS积分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指标分值小记+4+3+2+10+1+2+3+41.体温(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.平均血压(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸频率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO250%)A―aDO2(FiO250%)7061―7055―6055≥5003