创伤的分级救治.

与创伤分级救治王刚创伤内容创伤概念1创伤分类2临床表现3分级救治4创伤的概念创伤一词现在被广泛应用，泛指对人体，甚至包括了对情感、精神的一切损害。现代创伤医学上的创伤常指：机械因素引起人体组织或器官的破坏。•现代创伤的起源在国际上尚没有统一标志性的界定。•美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创伤中心，仅1980年~1991年就拥创伤中心的医院471家。•我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中心常隶属于急救中心，标志性的急救中心应是北京急救中心（含创伤中心）。创伤分类体表损伤骨肌肉损伤内脏器官损伤按组织器官分头部脊柱四肢腹部胸部颈部按解剖部位分•一、典型性创伤：摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等•二、非典型性创伤：含义指机械因素非第一因素而造成的机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴幼儿摇篮损伤、咳嗽致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况常常会以原发病为主要表现，极易导致误诊。创伤的临床表现临床表现共性疼痛肿胀、出血休克、昏迷等等骨折红肿热痛气胸胸闷气憋等等非共性创伤病人的治疗流程纠差再评估诊疗评估创伤救治的四流程创伤的分级救治创伤分级救治源于对生命危险程度的降阶梯思维救治策略干预措施的思考。Phase1Phase2Phase3先救命后治伤着眼危重处,稳定生命征,伤情治疗最快捷最有效治疗手段迅速控制伤情一．损伤严重程度二．时间管理三．所占用的医疗资源四．救治手段分级救治的基点基点之一损伤严重程度评估近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实,创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究,并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准,已成为研究伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可少的客观指标。基点之一：院外评估1、院外指数院外指数简称PHI（prehospitalindex）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。一、首次评估方法参数级别分值参数级别分值收缩压（kPa）＞13.30呼吸正常011.5～13.51费力或浅310.0～13.32＜10次/min或需插管50～9.865神志正常0脉率（次/min）≥1203混乱或好斗351～1190无可理解的语言5＜505PHI评分0～3者为轻伤,死亡率为0,手术率为2%;4～20者为重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%；PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。基点之一2.CRAMS评分（略）3.创伤记分法简称TS院内评估：损伤严重评分（injuryseverity，ISS）①轻度体表全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤10%体表面积；Ⅰ°或小面积Ⅱ°、Ⅲ°烧伤头颈头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或X线异常面部眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或脱位；鼻骨或下颌骨骨折腹部肌肉痛，擦伤，挫伤，腰扭伤四肢轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位②中度体表广泛挫伤、擦伤；大裂伤；19%体表面积撕脱伤；10%~20%Ⅱ°或Ⅲ°烧伤头颈昏迷不到15min；伤后无记忆丧失；面骨骨折，但无移位；单纯颅骨骨折面部无移动的面骨骨折或开放性鼻骨骨折；面部变形的裂伤；眼裂伤；视网膜剥离；颈椎轻度骨折胸部单纯2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫伤；无血胸、气胸或呼吸困难；胸椎轻度压缩骨折腹部腹壁重度挫伤；腹内脏器挫伤，无穿孔；腰椎压缩骨折四肢和骨盆指、趾骨开放性骨折；无移位的长骨或骨盆骨折；肘、肩关节脱位，肌腱、肌肉裂伤④重度，危及生命体表严重裂伤，伴有危险的出血；30%~50%Ⅱ°或Ⅲ°烧伤或撕脱伤头颈昏迷1~6h，有神经系统体征；伤后记忆丧失达3~12h；颅骨开放性骨折胸部开放性创伤；连枷胸；纵膈气肿；心肌挫伤，但无循环障碍；心包损伤；血胸1000ml；胸椎骨折，合并截瘫四肢多发性长骨闭合性骨折；创伤性肢体离断⑤危重，不能肯定存活体表超过50%面积的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤或撕脱伤头颈昏迷超过24h，颅内出血100ml；颅内压升高；颈椎4以下损伤，伴四肢截瘫;主要呼吸道堵塞胸部胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵膈积血）；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍腹部腹腔脏器（除脾、肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、肝胰、胃十二指肠、大肠、动静脉四肢多发性开放性四肢骨折•ISS评分是将人体分为6个解剖区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。•损伤程度分为5个等级：0级，无损伤；1级，轻度损伤，记1分；2级，中度损伤，记2分；3级，重度损伤，记3分；4级，重度损伤，危及生命，记4分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。•4、简明创伤分度（abbreviatedinjuryscale，AIS（略）•5、创伤病人存活概率预测方法TRISS（略）基点之一器官损伤分级（OIS）肝脏损伤分级注：Ⅲ级以下多处伤分级增加一级级别伤情AISⅠ血肿包膜下，表面积＜10%2撕裂包膜撕裂，深度＜1cm2Ⅱ血肿包膜下，表面积为10%～50%2实质内，直径＜10cm2撕裂深1～3cm，长＜10cm2Ⅲ血肿包膜下，表面积＞50%或扩展性3包膜下或实质内血肿破裂3实质内各有肿直径＞10cm或扩展性3撕裂深＞3cm3Ⅳ撕裂实质撕裂累及一叶的25%～75%4或局限于一叶内的1～3段Ⅴ撕裂实质撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段5血管肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉5Ⅵ血管肝脏完全撕脱6ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统)Ⅱ评分•B项记分为：＜44岁为0；•44～45岁为2；•56～65岁为3；•66～75岁为4；•＞75岁为5。•C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。•APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统)Ⅱ评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者的危险程度R，如R=0.17则有院内死亡的危险。基点之一•常采用APACHEⅡ评分•将APACHEⅡ评分分值和时间形成坐标，检验治疗方案是否正确，和病人对治疗的反应。分值时间（天）二、再次评估基点之二•1.时间管理“黄金一小时(goldenhour)美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱(R.AdamsCowley)并提出了著名的“黄金一小时(goldenhour)”理念。他说在生存与死亡之间存在一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有不到60min的时间能争取生存。虽然患者可能不是在那段时间内死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了。2.白金10分钟•在黄金一小时的理念上，人们进一步发展，经过长期的实践，人们发现部分创伤，若在十分钟内得不到救治，就会导致严重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例......3.白银时间•病人创伤后在4小时内需紧急救治。4.白布时间•这是业内人士常提到的概念，部分病人创伤后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。基点之三：医疗资源运用器械•创伤病人使用医疗资源（如AED、自动心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它表达了患者的严重程度，患者的致伤致残率高，占用的医疗资源也就多，也更要求医生使用更多的救治手段。人力•首先考虑占用医务人员的人力资源的量，作为一个评估基点，如一个重危病人的抢救需要一组或两组医护人员财力运用程度主要是指医疗费用支出的多少，及其承受能力的评估。包扎固定止血搬运一.常规手段基点之四创伤分级治疗之手段非限时性手术二.超常规手段：1.CPR•1.评估周围环境安全。•2.判断意识：•3.立即呼救：•4.摆放体位：•5.C建立人工循环：•6.A开放气道：•7.B人工呼吸：如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气2次，•8.胸外按压与人工呼吸比率：30:2。2.紧急手术概念•是指患者需要在30分钟内行手术治疗的病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等3.损伤控制•损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗。Stone首先（1983）提出损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS）早期简化手术复苏二期确定手术DCS适应证的选择和优先•手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，一般凡ISS＞16分，预计手术时间＞2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件：•（1）酸中毒pH＜7.3；•（2）T＜35℃；•（3）凝血障碍PT＞16秒，PTT＞50秒；•（4）复苏中循环不稳；•（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；•（6）大量失血，预计输血超过10单位；•（7）创伤部位含有：①AIS＞16的损伤；②胰十二指肠损伤；③腹部大血管损伤。4.限时手术：•是指创伤病人需在2小时以内手术，否则会导致严重的后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等等分级救治的核心内涵第一优先：①呼吸速率＜10次/min或＞29次/min②血液循环脉搏＞120次/min③毛细血管再充血＞2秒钟④清醒程度：不能回答问题或按指令执行第二优先清醒程度：能回答问题或按指令执行第三优先伤者可以行走生理指标第一严重诊断•可预见性的致死性损伤心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级损伤等等第二严重诊断各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰3~4级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。•第三严重诊断浅表肌肉损伤、单纯骨损伤、低级别内脏损伤三级二级一级•创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多少以及对救治手段的不同要求为基点、分清轻重缓急，从严重创伤到一般创伤，从迅速致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式；意在救治时抓住威胁患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到优先救治，达到提高抢救率、降低致残率的目的，重点是强调对严重创伤、多发伤、复合伤的及时有效治疗。是提高医疗质量的基础。