创伤的评分

InjurySeverityScoring(创伤评分)Traumascoring创伤损伤单一伤、多发伤、复合伤轻、中、重、严重、危重伤平时伤：交通、工业、农业……战伤、火器伤、爆炸伤……钝器伤、穿通伤高能量伤、非高能量伤合并伤(Complicated)重伤Major并发伤(Associated)严重伤Severe伴发伤(concomitant)多发伤polytraumaMultiple严重多发伤复合伤Compound,Complex原发伤继发伤。创伤的多样性同一伤因：损伤不同，轻重不等伤位不同：颅脑、胸、腹、四肢……同一损伤诊断，其严重程度不同伤数不同：单一、多处、多发、复合伤多发伤者主要伤位或伤位组合不同伤员的多样性年龄不同各年龄段对同种伤反映不同伤前健康状况不同其他院前急救状况急诊科救治水平院内诊治质量经验医学，从直观、经验出发进行决策量化医学，根据客观、量化指标决策循证医学，从客观的临床科研结果决策医学中量化方法的应用：单—参数→多参数参数量化→权重量化简单计算→逻辑分析、统计数学手工作业→微机量化标准，各自→地区、世界化各学科创伤有ICD，—CM分类有严重程度的描述标准多处、多发、复合伤伤员总体伤情怎样判断？必须有伤情量化标准创伤评分创伤评分伤情严重程度量化方案的总称伤员生理指标/和解剖指标量化权重处理数学计算数字结果选用伤员下列指标为参数生理指标：循环、呼吸、神志解剖指标：伤型、伤位、诊断名称年龄：各年龄段、儿童、青壮年、老人生化指标，伤前健康状况等各项指标分为不同级别每个级别给与不同分值（权重处理）各参数级别分值经科学计算得出创伤评分建立评分方案大量创伤病例资料找出与死亡相关的指标（参数）各参数分级和权重处理（量化）总计各相关参数之量化值大量病例前瞻性检验创伤救治系统院前、急诊科、院内、ICU将面对的伤员在合理的时间内送到能救治的医院（Rightpatient,Place,Time）评分类别：根据不同条件和目的院前评分：现场、捡送、（急诊科）；院内评分：病房、ICU；院前评分创伤记分（TS）：呼吸、循环、神志、5项修正创伤记分（RTS）：呼吸、循环、神志3项CRAMS：循环、呼吸、腹部、运动、语言5项院前指数（PHI）：循环、呼吸、神志、伤型4项煤矿创伤院前评分小儿创伤记分（PTS）……格拉斯哥昏迷分级（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3不能言语1刺痛肢体过伸2不能运动1GCS=睁眼+言语+运动分值GCS分值15—3GCS15为正常，≤8昏迷其他院前评分方案RTS.ChampionRPM.RSM.TI.Lindsay院前指数黄展延煤矿院前评分RTSRevisedTraumaScore院前伤情评定方案1989Champion等用GCS、SBP、RR3参数GCSSBP毫米汞柱RR次/分分值13-15＞8910-2949-1276-89＞2936-850-756-924-51-491-513000RTS=3参数分值之和。12为正常，≤11为重伤，0为临床死亡。RTS分值权重处理GCS×0.968＋SBP×0.7326＋RR×0.2908最高值为8.0408，最低值为0院前评分力求准确勿漏掉重伤员院内评分确定诊断后诊断名称年龄生理指标TSRTSAISAbbreviatedInjuryScale自1971起，现已修订为AIS98将人体分为头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢和未指明9个区域每个伤分为轻、中、重、严重、危重和最严重6个级别，分别记1、2、3、4、5、6分用于评定一个伤的严重程度多发伤或一个区域中的最重伤称为MAIS98修订本的主要改进：AIS90一些条目编码规则更具体明确规定ISS体表计分规则器官损伤定级（OIS）纳入AIS条目中增加了：17条编码总则，50多处说明增添条目—骨筋膜室综合征、吸入损伤……修改条码分值—心肌挫伤……删去一些内容—低温损伤ISSInjurySeverityScore评定多发伤1974Baker以AIS为基础将身体分为头或颈、面、胸、腹或盆腔、四肢或骨盆、体表6个区域计算3个重伤区中最重AIS分值的平方和ISS=A2+B2+C2ISS1-75，AIS6者即视为75举例：（AIS—ISS法）1、脑震荡，腰骨骨折左4、5、6、血气胸左，颈段骨折脱位+全瘫痪2（头）2（胸）3（胸）5（脊柱）ISS=22+32+52=382、股骨骨折粉碎型，膝内侧付韧带断裂，小腿开放性骨折；3（肢）2（肢）3（肢）ISS=32=93、骨盆骨折+骶髂脱位，后尿道断裂，回肠破裂，后腹膜血肿；3（肢）4（腹）4（腹）3（腹）ISS=32+42=254、脑挫裂伤，硬膜外血肿，下颌骨折，胸挫伤，锁骨骨折；3（头）4（头）2（头）1（胸）2（肢）ISS=42+12+22=215、脑挫伤，颅顶骨折开放，胸骨骨折左4，脾破裂，胫腓骨折左，单纯；3（头）4（头）1（胸）4（腹）3（肢）ISS=42+42+32=416、烧伤40﹪20，呼吸道烧伤；5（体表）5（胸）ISS=52+52=50ISS≥16重伤≥25严重伤年龄与ISSBull15～44LD50ISS=4045～6429≥6120TRISS法Boyd1987用解剖指标ISS生理指标TS或RTS年龄≤55岁或≥55岁伤型钝伤和穿通伤计算生存概率（Ps）TRISS法Ps=1∕（1+e-b）b=b0+b1×（RTS）+b2×（ISS）+b3×（A）e=2718282A：＜55岁A=0，＞55岁A=1b0b1b2b3钝性伤-0.44990.8085-0.0835-1.9261穿透伤-.2.53550.9934-0.0651-1.360b0、b1b2b3的权重值1985Oestern等建立了Polytrauma-Schlussel(PTS)标准分值分值分值头部腹部肘或膝以上血管伤8GCS13-154脾破裂9肘或膝以上血管伤48-128肝、脾破裂13上臂或大腿离断123-712严重肝破裂13前臂或小腿离断8面颌骨折2肠系膜、肾、Ⅱ和Ⅲ度开放骨折4严重面颌骨折4胰损伤9软组织大伤口2胸部肢体骨盆或脊柱胸骨或1-3肋骨折2髋臼骨折脱位12骨盆骨折3＞3肋骨折5股骨折8不稳定骨盆骨折9双侧＞3肋骨折10骨盆粉碎骨折12骨盆骨折和尿生殖伤12血胸或/和气胸2小腿骨折4脊柱骨折3肺挫伤7膝韧带伤、截瘫或四瘫3肺挫伤双侧9髌踝骨骨折2年龄胸壁不稳定3肱、肩骨折40-3为040-49为1主动脉破裂7肘、前臂骨折250-54为250-59为360-64为565-69为870-74为13＞75为21加强医疗科（ICU）伤病员病情严重程度评分ICU评分—病人整体病情严重程度选用与病人预后相关的生理、生化、慢性疾病、年龄疾病诊断、治疗手段等为参（变）数建立评分系统—病情严重度标准用于预测预后，评价救治质量，新疗法效用，比较不同ICU，基础研究，社会保障等ICU评分方案TISS、APACHE、SAPSAPACHEII、III，RAPSCCSS，24小时ICU分值系统CIS……APACHEⅡKnaus1985A.生理参数评分（APS）.12参数B.年龄评分.5个档次C.慢性健康评分APACHEⅡ=A+B+C表3APACHE11急性生理学评分标准参数01234T（C）(直肠)36-38.434-35.9：38.5-38.932-33.930-31.9：30-40.9≤29.9：≥41MAP（mmHg）70-10950-69:110-129130-159≤49:≥160HR(次/分)70-10950-69:110-12940-54：140-179≤39；≥180RR(n-MVorMV)12-2410-11;25-346-935-49≤5;≥50A：aDO2(mmHg)＜200200-349350-499＜500Pa02(mmHg)＜7061-7055-60＜55PH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.24;7.6-7.69＜7.15;＞7.7Na(mMol/L)130-149150-154120-129;155-159111-119;160-179＜110;＞180K(mMol/L)3.5-5.43-3.4;5.5-5.92.5-2.96-6.9＜2.5;＞7Cre(mg/dl)0.6-1.4＜0.6;1.5-1.92-3.4＞3.5Hct(﹪)30-45.946-49.920-29.9;50-59.9＜20;＞60WBC(×1000)3-14.915-19.91-2.9;20-39.9＜1;＞40GCS等于15减去实际GCS分植注：Fi02≥0.5时记录A-aD02;Fi02＜0.5时只记录Pa02，急性肾衰时Cre分值加倍，B.年龄评分年龄档次分值≤44045～54255～64365～745≥756慢性健康状态（C）严重器官系统功能不全史：肾：慢性透析者；肝：肝硬变、门脉高压、肝衰、……心血管：心功能IV（纽约心脏学会）；呼吸：慢性、限制性、阻塞性、血管性病；严重影响活动（不能上楼、做家务）低O2、高CO2继发红细胞增多，＞40mmHg肺性高血压或依赖呼吸机者。免疫损害：接受免疫抑制治疗：放、化疗；长期或大量用激素；白血病、淋巴瘤、爱滋病；有上述情况非手术或急诊术后为5选择性手术为2无上述情况为0APACHEIII1991年Knaus生理指标增至17项年龄分为7个档次CHE7项，总分为0-299对ICU评分的评论因研究资料病例组合不同，进入和离开ICU的方针不同，医疗质量和数据收集的不同……一个方案评价不同资料会有差异但各种评分系统评估病人病情严重程度是恰当的，对临床工作有效评分对群体有意义，对个体不能作为确定政策的依据（美国危重病医学会1997）创伤评分用于现场伤员拣送（Triage）量化损伤严重度和病历样本评价救治质量，院前、急诊、院内创伤流行病学研究制定创伤防治政策建立急救系统，院前、中心Kaweski等19906855例院前时间≤36ˊ死亡率％ISS输液未输P＜2511NS25～50/BP＞901614NS25～50/BP＜903738NS＞50/BP＞907471NS＞50/BP＜909080NSPs死亡率﹪（TRISS）输液未输P＜0.258283NS0.25～0.752939NS＞0.7511NS伤员生存率与院前输液与否无关与伤情有关ATLS有效Collicott.1992ATLS前81～85ATLS后86～90ISS≥16413400总死亡数279134ICU死亡率44.8﹪13.6﹪死亡者ISS28.831.6重残率6.8﹪1.5﹪1999Rogers等研究1608例自社区医院转诊院前时间182±139′，转送时间72±42′例数RTSISSAPACHEⅡ转诊者16087.44±1.111.1±8.516.2±5.8直入者10617.8±0.57.9±5.31.31±6.3P＜0.05LD50均为35，死亡与ISS、年龄有关P＜0.0001与是否转诊无关P=0.4731996李磊等研究血清免疫抑制物与伤情伤者血清对正常人外周单核细胞的影响（cpm）组别例ISSMSBTIL-2差异蛋白检出率正常127336±21077028±2277轻伤10＜165419±818★6026±1014★10.00％中度10160254811±1008★4373±851★50.00％重度6≥252128±1010★2837±1234★66.67％★与正常人比P＜0.01，轻、中、重组间P＜0.052002Shannon等研究GustiloⅢ胫骨骨折软组织伤骨AO分类例数年龄ISSⅢAⅢBⅢCABC外固定架1734124199914.8不扩髓内固定134466127414.1外固定架再手术7全负重37.4周髓内固定222.2本研究支持不扩髓内固定1997李宁等分析163例重度胸伤胸伤AIS≥3，伤员ISS≥16胸伤AIS例死亡死