儿童慢性湿性咳嗽诊断与治疗

儿童慢性湿性咳嗽诊断与治疗天堂人民医院-寻月一、咳嗽的利弊•咳嗽是气道重要的防御反射。咳嗽能产生强大的呼气气流，对清除气道黏液和异物是有益的。•但是剧烈咳嗽所形成的胸腔内压可高达300mmHg，呼气流速达500码/小时（音速的85%）和腹内压增加，可导致心血管、神经、胃肠道、泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系统的并发症。常见有烦躁、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。所以当咳嗽影响工作、学习、睡眠、进食等，则成为病态，是呼吸系统的重要症状。二、咳嗽的产生机制咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自于呼吸道粘膜表面的感受器，这些刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入咳嗽中枢（延髓）。部分刺激来自于呼吸道以外的器官和组织，一般由迷走神经传到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。这些部位的刺激作用于迷走神经的感觉支而传到咳嗽中枢。咳嗽中枢传出神经冲动经喉下神经、膈神经和脊神经至咽肌、声门和膈肌等呼吸肌引起咳嗽动作，清除各类刺激物。咳嗽刺激是由一些病原体、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受体，而产生的。咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在气管隆突,受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质(如P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化。三、儿童咳嗽的分类•按照病程：1、急性咳嗽：病程在2周以内2、迁延性咳嗽：2-4周3、慢性咳嗽：大于4周•按照病因：1、特异性咳嗽2、非特异性咳嗽•按照咳嗽性质：1、干咳2、湿咳干性咳嗽有痰液四、干性与湿性咳嗽的区分湿性咳嗽无痰液咳痰的性质上气道咳嗽综合征（UACS）特殊病原体引起的呼吸道感染迁延性细菌性支气管炎（Protract/persistentbacterialbronchitis，PBB）其他原因五、引起儿童慢性湿性咳嗽的常见原因UACS的临床特征和诊断线索（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2~4周。（4）鼻炎喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。01特殊病原体引起的呼吸道感染•多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。•在我国，百日咳是一种严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未结种百白破（DPT）疫苗的三月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）02•PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿童临床医师的关注。•曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。•引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是无荚膜流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等。•PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的粘液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气道软化等密切相关）。迁延性细菌性支气管炎（Protract/persistentbacterialbronchitis，PBB）03PBB临床特征和诊断线索：（1）湿性（有痰）咳嗽持续＞4周；（2）胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；（3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转；（4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。•除了水和细菌外，生物被膜还可含有细菌分泌的大分子多聚物、吸附的营养物质和代谢产物及细菌裂解产物等，大分子多聚物如蛋白质、多糖、DNA、RNA、肽聚糖、脂和磷脂等物质。•是细菌为适应自然环境有利于生存的一种生命现象,由微生物及其分泌物积聚而形成•在特定的条件下，细菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的细菌称为被膜菌。被膜菌无论其形态结构、生理生化特性、致病性还是对环境因子的敏感性等都与浮游细菌有显著的不同，尤其对抗生素和宿主免疫系统具有很强的抵抗力，从而导致严重的临床问题，引起许多慢性和难治性感染疾病的反复发作。细菌生物被膜粘附在各种医疗器械及导管上极难清除，以至引发大量的医源性感染。04六、儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（一）——诊断手段1、病史询问详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜咳或晨咳、运动后加重等）等）、干咳或有痰咳嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾？有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素（如被动吸烟、大气污染、大气污染等）2、体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无甲床发绀、杵状指等，注意检查肺部及心脏体征3.辅助检查：•影像学检查•肺功能•鼻咽喉镜检查•支气管镜检查•诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养•血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验•24小时食道下端pH监测•呼出气NO（FeNO）测定•咳嗽感受器敏感性检测应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。六、儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（二）——诊断与鉴别诊断流程儿童慢性湿性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗病因不明者，可进行经验性对症治疗如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估美国胸科医师协会ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视强调治疗后随访和再评估的重要性即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素七、儿童慢性湿性咳嗽的治疗一、UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：1、过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗、或联合减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]；2、鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2w，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂[E/B]或祛痰药物治疗[C]；3、增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻~中度着可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1~3个月并观察等待，无效可采取手术治疗[C]。七、儿童慢性湿性咳嗽的治疗——病因治疗二、PBB治疗予以抗菌药物，可优先选择：①7:1阿莫西林-克拉维酸制剂②第2代以上头孢菌素③阿奇霉素口服通常疗程需2~4周。七、儿童慢性湿性咳嗽的治疗——病因治疗七、儿童慢性湿性咳嗽的治疗——对症治疗原则：以祛痰为原则，不能单纯止咳祛痰药物1.N乙酰半胱氨酸2.盐酸氨溴索3.愈创木酚甘油醚4.桃金娘油5.中药祛痰剂等七、儿童慢性湿性咳嗽的治疗——支持治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素：1.避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；2.对鼻窦炎可进行鼻腔灌溪洗、选用减充血药；3.对气道异物者应及时取出异物；4.及时接种疫苗，预防呼吸道感染病和呼吸道感染。八、小结1.儿童慢性湿性咳嗽，患儿痛苦，家长心烦；2.病因复杂，诊断困难；3.治疗方法和手段不断进步，效果突出；4.医生的智慧和经验、研究最新成果的运用、患儿及家长的信心坚持是治疗成功的关键。陆权，刘恩梅.中华儿科杂志2014;32(3)Thankyou~