胸痛的诊断和鉴别诊断

胸痛的诊断和鉴别诊断广东药科大学附属第一医院急诊科胸痛的定义•胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。•首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因诊断与鉴别诊断《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》中华心血管病杂志2014年8月第42卷第8期胸痛分类及常见病因接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：–持续性的疼痛，超过20分钟–很剧烈的疼痛–首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛–严重的呼吸困难–意识丧失需急诊处理的胸痛主要鉴别内容急诊胸痛心血管系统急症STE-ACSNSTE-ACS其他（心包腔填塞、主动脉夹层）非心血管系统急症（肺栓塞、气胸）ACS的典型临床表现ACS的标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸ACS的不典型临床表现不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛根据心电图ST段改变迅速识别STEMI中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015,43(5),380-393.•与既往心电图比较有助于诊断•首次ECG不能明确时，应在10-30min后复查•考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联•应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低超急性期可为异常高大且两支不对称的T波新出现的左束支传导阻滞300.16.04.15STEMI心电图（ECG）表现•图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。•上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置心肌标志物的应用上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。•临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：–检测到心肌标志物水平的升高或下降–至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据•有心肌缺血的症状•ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波•有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点症状•撕裂样疼痛•疼痛向后背、髋部或下肢放射•多个器官有缺血表现体征•血压升高•双上肢血压差别明显•脉搏减弱或消失•心脏杂音影像学•主动脉增强CT是首选•有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点症状•胸部压迫感和气短•迷走神经兴奋表现，如恶心等体征•颈静脉充盈或怒张•低血压•心动过速•脉压差变小•奇脉辅助检查•心超诊断价值最大（急性填塞时150mL积液即可产生症状）•ECG可表现为电交替•胸片可正常或心影增大非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点症状和体征•呼吸困难•快速呼吸•胸膜炎样胸痛•咳嗽•咯血•下肢静脉血栓表现•体征往往无特异性辅助检查•ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见•D-二聚体阳性辅助检查•肺动脉CTA有较高的诊断价值•心超提示右心负荷增加肺栓塞的症状：①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。非心血管系统急症之气胸的诊断要点症状•突发呼吸困难•突发胸膜炎样胸痛•严重者出现呼吸循环障碍体征•纵膈移位•呼吸音减弱•叩诊呈过清音或鼓音•有时可合并胸腔积液体征辅助检查•胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线•CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变其它胸痛的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病需重点考虑的疾病谱•慢性阻塞性肺病（COPD）•支气管哮喘•胸膜和肺部感染•恶性肿瘤诊断中需重点采集的资料•病史•体格检查，尤其是肺部体检•胸片或CT•实验室检查共同特点•胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧•胸壁局部无压痛•多伴有咳嗽、咳痰•胸部体格检查与线检查常可发现病变。其它胸痛的诊断和鉴别诊断胸廓疾病代表性疾病主要特点皮肤及皮下病变带状疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线神经系统病变肋间神经炎常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损与疼痛部位的活动密切相关骨骼及关节病变非化脓性肋软骨炎常有低热，受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特点：•胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛•胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧其它胸痛的诊断和鉴别诊断消化系统疾病膈下脓肿脾梗死膈下脓肿腹部外伤食管疾病胃、十二指肠疾病胰腺疾病胆囊疾病肝脏疾病胆囊疾病肝脏疾病膈下脓肿胃、十二指肠穿孔腹部外伤食管疾病胰腺疾病胆囊疾病其它胸痛的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病肩关节及其周围组织疾病胸廓出口综合征痛风•无缺血性心电图改变•服硝酸甘油症状无缓解•饱餐和情绪激动等不能诱发疼痛发作•活动肩关节及其周围组织可使疼痛加剧•臂丛下组和锁骨下动脉受压从而产生第8颈神经和第1肋间神经的损害•患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸•举物、背物或提物时疼痛加剧•除有关节痛外，还可伴有胸痛•患者常肥胖，进食肥腻食物后疼痛加剧•关节周围可触及痛风结节•血尿酸增高有急性胸痛辅助检查的顺序心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析等；放射检查二维超声及彩色多普勒23胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。24