全国新生儿诊疗常规

1玉林市第一人民医院新生儿科诊疗常规早产儿管理指南√中华儿科杂志编辑部、中华医学会儿科分会新生儿学组2005早产儿喂养常规2004年新生儿胃肠道外营养（静脉营养）常规(讨论稿)2004年新生儿黄疸的评估与干预中华儿科杂志2002年新生儿常频机械通气常规中华儿科杂志,2004;42(5):356新生儿败血症诊疗常规（讨论稿）中华医学会儿科分会新生儿学组2003年8月昆明协和医院新生儿缺氧缺血性脑病2004年协和儿科诊疗手册2004年新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准(2004年11月于长沙修订)中华医学会儿科学会新生儿学组急性呼吸宭迫综合征、肺出血与早产儿透明膜病2004年进修生讲义新生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压治疗进展浙江大学医学院附属儿童医院杜立中2005年成都小儿肠外营养支持的问题与对策(讨论稿)新生儿窒息复苏指南上海第二医科大学附属新华医院小儿外科蔡威2005年上海卫生部妇幼保健与社区卫生司2早产儿管理指南早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿,其中出生体重1500克者为极低出生体重儿(VLBW),1000克为超低出生体重儿。在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500克者临床问题比较多,病死率仍然较高,是早产儿管理的重点.由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过2年多讨论,决定制定早产儿管理指南,供各单位参考.一、出生前和出生时处理:1了解病史:对预计可能发生早产者,新生儿医师要及早参与,详细询问病史,询问胎儿期母婴情况,早产的可能原因,分娩时可能出现的情况,为出生时处理做准备.2积极复苏:早产儿出生时产科并发症比较多,出生是要积极实施新法复苏,动作要快而轻柔,产科医师与新生儿医师要密切合作.复苏时要仔细评价全身情况.二、保暖:出生后即应注意保暖,产房温度应保持27-280C,湿度60-70%,出生后迅速将全身擦干,放在预热的棉毯中,尽量不让患儿裸露,立即防灾放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在本33-350C左右（表1）暖箱相对湿度70-80%，对超低出生体重儿暖箱更为重要（表2）。为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱也应保暖。表1不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重（公斤）350C340C330C320C1.0初生10天10天3周5周1.5初生10天10天4周2.0初生2天2天3周表2超低出生体重早产儿温度与`湿度日龄1-10天11-20天21-30天31-40天温度350C340C330C320C湿度100%90%80%70%三、呼吸管理:1一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管给氧和暖箱吸氧，吸室内空气时经皮血氧饱和度（SpO2）低于85-88%者，应给以吸氧，要尽可能采用有空气氧混合的气源。头罩吸氧总流量为4-6L/min,对日龄较大者可用鼻导管给氧，氧流量0.5-1.0L/min。早产儿吸氧必须监测血氧饱和度。严格控制氧浓度。根据血氧饱和度或血气监测调整吸入氧浓度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高过95%。2持续气道正压呼吸：对轻度或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于于萎陷的肺泡重新张开，压力以4-6cmH20为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高（60-70mmHg）、PaO2下降（50mmHg）,则改用机械通气,一般先用常频通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数.如常频通气效果不理想,也可使用高频通气。4肺表面活性物质的应用：4.1指证:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。剂量每次100毫克/公斤左右，按需给药，如吸入氧浓度0.4或平均气道压0.78kPa(8cmH2O),ke可重复给药,有些重症病例需给2-3次,间隔时间10-12小时。对轻度和早期NRDS可采用CPAP+PS方法，即先给PS，然后拔管，用鼻塞持续气道正压呼吸维持。4.2制剂:PS有二种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保藏,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。4.3预防用药：对小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100毫克/公斤。5呼吸暂停的防治：5.1加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。5.2刺激呼吸:发生呼吸暂停时予以托背、弹足底，出现青紫时需气囊给氧。5.3.药物治疗:5.3.1氨茶碱:负荷量4~6毫克/公斤,静脉滴注,12小时后给维持量每次2毫克/公斤,每天2-3次,保持血浓度在5-15微克/毫升。氨茶碱的缺点是半衰期短需多次给药。副作用较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。35.3.2枸橼酸咖啡因:半衰期长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20毫克/公斤(相当于咖啡因10毫克/公斤),24小时后给维持量5毫克/公斤,每天1次,静脉滴注,使血浓度维持在10-20微克/毫升。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因,可与胆红素竞争白蛋白,有黄疸时慎用。5.3.3纳络酮:用于母亲产前(4-6小时)用过麻醉剂如度冷丁者。剂量0.1毫克/公斤,静脉滴注,必要时4-6小时再用.母亲吸毒者禁用。5.4其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需很高。继发性呼吸暂停，应积极治疗原发病。6支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取综合治疗措施。6.1呼吸支持:支气管肺发育不良患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的气道压力和氧浓度维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。6.2限制液体量：支气管肺发育不良的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100-120毫升/公斤，克使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小。可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5毫克/公斤。6.3糖皮质激素：激素具有抗炎症作用，但不良反应较多，不宜常规使用激素治疗或预防支气管肺发育不良。对严重病例可适当使用。以气道局部喷雾给药为宜，50微克/次，每天2次，疗程2周。6.4抗感染：支气管肺发育不良患儿常并发肺部。而感染可促使支气管肺发育不良的发生和发展。抗感染治疗非常重要。多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。6.5营养支持:给足够的热量,每天100-120千卡/公斤,许及时补充微量元素和维生素。四、动脉导管开放（PDA）:1.应限制液体量：一般每天80-100毫升/公斤。2消炎痛：日龄0-7天者首剂0.2毫克/公斤,第二、三剂0.1毫克/公斤。每剂间隔12-24小时。大于7天者三次剂量都为0.2毫克/公斤。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。日龄小于7天者效果较好。消炎痛的不良反应有肾功能损害、尿两减少、出血倾向、血钠降低、血钾增高，停药后可恢复。3布洛芬:首剂10毫克/公斤,第2、3剂每次5毫克/公斤。每剂间隔24小时。静脉滴注。布洛分对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血:1.1维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。1.2生后常规用维生素K11毫克，静脉滴注，给一次。1.3影象学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重小于1.500克者在生后第3天可进行床边头颅B超检查,生后第7天和30天随访B超。以后还要定期随访。1.4必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化(PVL):2.1脑室周围白质软化与早产、缺血缺氧、机械通气、动脉二氧化碳分压低下、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超极低出生体重儿。2.2临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。2.3对出生体重小于1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MRI检查。2.4脑室周围白质软化尚无有效的治疗方法，重在预防。对已发生的早产儿脑室周围白质软化，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿时期开始康复，减少后遗症。六、感染的防治:1．早产儿感染应以预防为主，严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触婴儿，必需认正洗手，减少侵袭性超作。2。对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。3．对发生感染者要尽可能获得病原学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。4．对严重感染者要加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白或冰冻血浆。5．早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。七、保持血糖稳定:1低血糖症：1.1定义：不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2毫克分子/升(40毫克/分升),为低血糖症。早产儿出生后常规监测血糖，每天3-4次，直到血糖稳定。1.2积极防治：反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治。1.2.1早期喂养:对可能发生低血糖者生后1小时即开始喂5%葡萄糖液，生后2-3小时开始喂奶。1.2.2静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2毫克分子/升(40毫克/分升),不论有无症状,应给10%葡萄糖6-8毫克.公斤-14分-1静脉滴注。如血糖低于1.6毫克分子/升(30毫克/分升)应给10%葡萄糖8-10毫克.公斤-1分-1静脉滴注，维持血糖在正常范围。1.3病因:反复发生或顽固性低血糖,应进行病因治疗。2高血糖症：2.1定义:血糖超过7毫克分子/升(125毫克/分升)为高血糖症。2.2病因:主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高\速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症.。2.3表现:高血糖症可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水。高渗性脱水时出现烦躁不安，而脱水征不明显。2.4防治：2.4.1监测血糖:出生数天要检测血糖,根据靴糖水平调整葡萄糖输注量和速度。2.4.2控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。2.4.3使用胰岛素:如血糖持续超过15毫克分子/升(250毫克/分升),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素。开始剂量每小时0.1单位公斤-1,静脉滴注维持.密切随访血糖,根据血糖结果调节八、消化问题的处理:1胃食道反流的防治：早产儿易发生胃食道反流,胎龄和体重愈小发生率愈高。胃食道反流常伴有吸入和呼吸暂停，需即使诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食道下端24小时pH检查。治疗措施主要有，（1）体位：头部和上身抬高30度，右侧卧位。（2）药物：可以使用红霉素、吗叮林或西米替丁2坏死性小肠结肠炎的防治：早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，要积极防治，主要防治措施有禁食、防治感染等。2.1禁食、胃肠减压、输液、逐渐恢复经口喂养：:2.1.1禁食：对有可能发生坏死性小肠结肠炎的患儿可先禁食1-2天,观察病情的发展,计划下一步的治疗。对确诊的患儿,症状轻的禁食3-5天,重的禁食7-10天.。2.1.2胃肠减压:大部分患儿同时需要胃肠减压。2.1.3输液:禁食期间营养和液体主要从肠外营养补充,可以从周围静脉滴入。2.1.4逐渐恢复经口喂养:待腹胀\呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可以喂奶。以新鲜母乳为宜。或可用早产儿配方奶。从少量开始，3-5毫升/次。逐渐缓慢加量。如胃中有余乳则不加量或降至前一次量。加奶后症状复发，需再次禁食。2.2防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用头孢第三代抗生素。2.3改善循环功能:坏死性小肠结肠炎常发生休克,休克原因常为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。2.4纠正水电解质紊乱:坏死性小肠结肠