全市新型农村合作医疗政策执行情况专项检查工作方案

全市新型农村合作医疗政策执行情况专项检查工作方案三、检查范围全市新农合政策的执行情况，包括各县区、管理区合管办基金管理和服务情况以及各级定点医疗机构新农合基金补偿运行和医疗服务情况等。四、检查内容和工作重点（一）新农合管理1.查资金专户管理、财政资金拨付记录、资金使用与管理情况等资料。①看新农合基金管理制度是否完善，是否建立健全并执行本级及上级基金管理制度，是否按规定设立收入户、支出户和新农合基金专用计息专户（简称财政专户），是否存在多头开户、账外存储等行为，是否按规定转递票据、划转资金和进行会计核算等；新农合基金结余、基金利息是否及时归账新农合财政专户；②看各项政府补助基金是否及时到位，有无配套不到位、虚假配套、挪用、挤占新农合资金等违规问题；③看是否按政策规定使用新农合基金，是否存在虚列支出、转移资金、挤占挪用、超范围使用基金等违规行为。2.查新农合管理办公室部分病人的门诊费、住院费票据，依据发票查找门诊病历、住院登记、出院手续等有关资料，并通过电话与病人核实相关情况。3.新农合补偿是否执行县、乡、村三级公示制度，公示资料是否齐全。-2-（二）医疗服务行为1.查执业范围。检查新农合定点医疗机构补偿的疾病是否符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、是否符合实行手术分级管理的要求，有无超能级服务行为。2.查医疗活动。①查日常管理和报销补偿，进入病房、药房查阅病历、处方及有关票据，对照医院HIS系统以及网络数据，到出院患者家中走访，查证：是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚拟住院病人，伪造病历、处方、收费票据等骗取新农合基金等行为。②抽查医院5-10种销量大、价格高的药品，并将其价格与河南省最高限价进行核对，查看病人病案的医嘱用药，并与医疗定点机构上报新农合结算的药品目录进行核对。看是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为，是否有擅自取消或降低住院起付线、擅自提高补偿比例行为，补偿凭证载明的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；③查看定点医疗机构夜间病人入住情况，与病案及日报表进行核对，看是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；④检查医院的财务报表，药品进销存明细账，并与医院结报信息中的用量进行核对。（三）财会、物价管理1.查收费价格。查看收费收据，并对照医院HIS系统，检查定点医疗机构是否严格按照河南省新农合服务项目价格进行收费，是否存在自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费-3-和空计费等行为。2.查药价。查看处方、收据、收费清单等，检查新农合定点医疗机构是否严格执行药品招标配送管理，药品加价是否符合要求。3.查药品库存。检查库存与药品帐、药品使用情况（可从医院HIS系统中查到）是否相符,有无药品出入库制度。（四）行业作风建设1.查投诉处理。检查新农合定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。2.查公示制。实地查看有无新农合政策宣传栏，是否设置公示栏，公示内容是否完整、规范、及时更新。五、工作步骤专项治理工作分四个阶段：（一）宣传发动（5月15日至5月31日）。各县区要成立专项检查工作领导小组，制定具体的检查工作实施方案，明确时间步骤和要求，加大宣传力度，充分发挥新闻媒体的作用，利用报纸、电视、广播、网络和宣传栏、悬挂标语等形式，开展形式多样的学习教育活动，为新农合专项治理工作营造浓厚的舆论氛围。（二）自查自纠（6月1日—6月30日）。对照专项检查工作要求，突出重点，认真开展专项检查工作。各县区新农合管理机构、各级新农合定点医疗机构相关部门要统一组织，广泛宣传发动，积极开展自查工作，确保自查面100%。通过查找本单位在新农合工作中存在的突出问题，对问题进行认真梳理、分析和研究，制定出切合实际-4-的具有可操作性的整改方案。通过调阅文件、资料查核账目、走访群众、入户调查、查处违规违纪案件等多种方式，对新农合工作认真进行自查自纠。自查自纠期间，各单位要设立举报电话。对检查中发现的问题及调查处理情况要登记造册，适时给予公布。自查自纠工作要求实事求是、客观公正、情况清楚、手续齐全、整改到位、群众满意、档案规范。自查自纠结束后，各单位要写出自查自纠报告，并于6月30日前报市领导小组办公室。（三）全面检查和重点核查（7月1日—9月30日）。各级各有关部门组织督查组对本辖区定点医疗机构全面检查和重点检查。市专项检查工作领导小组办公室将成立督查组对各县（区）农合办、各级新农合定点医疗机构的新农合工作进行集中督查，督查中对群众反映强烈、长期得不到有效解决的突出问题要重点调查、集中治理，对社会影响大、性质恶劣的，要进行直接查处；检查中发现重大问题要及时向市纪委汇报，市纪委要对各地上报和直接掌握的问题进行排查筛选，选择重大问题和案件线索向下交办，并加强跟踪督办。为确保检查工作取得实效，市纪委将随时进行督查，对各县区在调查过程中遇到的疑难、复杂问题，要及时进行指导，促进问题解决，确保工作不走过场。（四）集中整改和检查验收（10月1日-10月31日）。10月底前，各县区要对整个专项检查工作进行总结，对所查问题处理情况进行全面梳理，对所有问题都要整改到位。新农合专项检查工作领导小-5-组对专项检查工作进行全面总结，对群众屡次上访、反映问题迟迟得不到解决的要进行重点处理、通报批评。六、组织领导和有关要求（一）提高认识，加强领导，确保检查取得实效。新农合政策是党和政府的德政工程、民心工程，搞好本次专项检查对维护广大参合群众的切身利益，维护党和政府的形象以及我市新农合工作健康发展具有重要意义。为加强对此项工作的领导，市成立以市纪委书记刘国栋同志担任组长的专项检查领导小组，市卫生局、财政局、审计局、农业局等单位负责同志为领导小组成员，领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，抽调专人具体抓好工作落实。各地要充分认识本次检查的重要性，高度重视，积极行动，制定好落实方案、安排好责任分工，本着对党和人民高度负责的态度切实做好本次新农合专项检查工作。要加强对新农合检查工作人员的培训，指导工作人员认真学习和准确把握有关政策法规和规定，对发现的问题依据有关规定及时予以解决。建立定期汇报制度，及时上报有关工作信息和经验材料。每一阶段工作结束后，要写出阶段性工作小结报市农村基层党风廉政建设工作联席会议办公室（市纪委农村党风室）。（二）加大检查、整改力度，严肃查处违规、违纪、违法行为。本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，要边查边改，在加强整改和处理上下功夫。检查过程要突出重点、难点，要重点检查那些住院率、住院费用异常偏高的医疗机构，务求监管到位。要对有违规、违纪、违法行为的机构和个人依法依纪从严处罚、从严处理；对处以-6-整改的医院要限期整改，加强监控，完成后续处理。（三）健全制度，加强督查，建立长效监管机制。卫生、审计、财政等部门要在分析问题、总结经验的基础上，加强政策、业务指导，重视总结和推广先进工作经验，不断完善对新农合政策运行全过程的监督管理机制，特别要建立健全工作责任追究制度，加强经常性的检查督导，加快推进新农合信息化建设的步伐，逐步实现科学管理，使新农合这一惠民政策真正落到实处。中共信阳市纪委办公室2012年4月18日印发