全翻译-point-of-care

肝移植手术采用床旁凝血功能监测能够减少输血需求及提高患者愈后摘要背景：原位肝移植（orthotopiclivertransplantation,OLT）术中合适的凝血功能管理能够提高患者愈后，减少患者失血和输血量。方法：我们对200个原位肝移植患者进行了前瞻性研究。前100个患者根据临床医师的标准治疗（clinician’sstandards），后100个患者采用基于凝血功能管理策略的床旁治疗（point-of-care,POC）。比较输血参数和其它的转归。结果：POC组的输血需求减少。红细胞的（RBC）中位数和四分位数间距（interquartilerange,IQR）从5[2-8]减少至3[0-5]（p0.001），血浆从2[0-4]减少至0（p0.001），血小板从1[0-4]减少至0[0-1]（p0.001），POC组只有4个患者接受了氨甲环酸和纤维蛋白原输注，输注速率是1.13±1.44g（p=0.001）。我们也提高了不输血率，13%vs.2%（p0.001），并且减少了大量输血的发生率（大量输血被定义为输注超过10单位RBC），13%vs.2%（p=0.005）。我们也观察了术中输血和术前血红蛋白的关系，血小板输注和术前纤维蛋白原水平的关系。术后并发症发生率，例如再次手术止血，急性肾功能衰竭，血液动力学不稳定性非常低（13%vs.5%，p=0.048，17%vs.2%,p0.001,29%vs.16%,p=0.028）。总的来说，输血与术后并发症风险的增加有关。结论：基于床旁的凝血治疗管理方案能减少OLT患者输血，提高患者愈后。1.引言OLT是终末期肝病患者的一线治疗手段。由于麻醉和外科技术的进步，器官支持设备的采用，对器官免疫认识的进步，并发症的更好治疗，肝移植患者生存时间得到延长。不过肝移植一直被与大量同种异体输血联系起来，例如血浆、血小板、红细胞。大量的证据表明术中大量输血与很多的并发症相关，由此限制个体成功率下降。大量新鲜冰冻血浆被认为是术后出血风险的预测因素，输注血小板也被认为是术后不良并发症的负性因素。OLT严重的出血与并存疾病以及手术过程本身有关。根据凝血系统对手术的复杂反应，血浆蛋白反应、血小板、血管壁，常规的血浆凝血功能检查在打的实验室进行，例如INR和aPTT，这些不足以诊断特定的凝血因子缺乏以用来指导凝血治疗。代替的是，对所有主要病理机制都敏感的全血监测方案是有意的。OLT事情发展非常迅速、事态发展比较大，降低从中心实验室取得测试结果的时间延迟对于凝血功能管理是至关重要的。然而，确定合适的方法去诊断和有效治疗凝血障碍仍然是OLT的一个巨大挑战。床旁检查能够克服传统凝血功能管理的一些限制。与常规凝血功能检查相比，POC设备的数据能够在数分钟内得到，使得目标导向治疗迅速启动。此外，POC检查使得凝血功能障碍诊断细分化。POC指导的凝血功能治疗对于优化大量输血管理以及减少总体失血是至关重要的，近来的指南推荐出血患者围术期POC凝血监测。尽管这个领域有大量的公开研究，文献里面并没有特别清楚的定义凝血功能管理怎样进行。尽管许多试验评估了在其它设置不同的凝血功能管理方法，其它大量失血的手术例如OLT，其中的证据是缺乏的。本研究中，我们评估了OLT中一种基于POC监测的对于凝血功能和输血管理的新方法的影响。我们的首要目的是评估对于输血需求的影响；术中每个患者接受的血液制品，没有血液制品输注的患者，大量输血患者比例（大于10个单位红细胞）。第二个目的是对于患者不良愈后的影响，定义为术后即刻并发症的发生率。2.材料和方法2.1人口学研究我们评估了XX大学2009-2012年200个OLT患者。本研究通过VRUH伦理委员会同意。所有患者签署知情同意。（Informedconsentwasobtainedforallpatients.）患者特征、手术细节、输血请求、实验室检查结果、术后并发症在计算机数据库里分别记录。OLT等待名单上的患者格局MELD评分系统决定优先顺序。四个肝胆外科医生（每个移植步骤有两个医生）、7个麻醉医生作为OLT团队的一部分。器官来源于尸体肝捐献，移植过程利用猪尾巴技术。减体积器官以及年龄小于18岁是排除标准。2.2研究设计我们进行了一项包括200例OLT患者的研究，评估一种新的基于POC监测的凝血功能和输血管理方案，与传统大实验室的常规凝血功能检查做比较。200个OLT患者根据凝血功能管理方案被分为两组：第一组100例使用目前标准的监测，第二例100例使用新的床旁监测办法。两组OLT患者血液标本的采集时间提前确定：全麻诱导后，切肝后，血管阻断20分钟后，血管血运重建后20分钟。采集血样时，从非肝素化的动脉插管中抽取，去掉前10ml。在标准治疗组（standard-caregroup,SCG）凝血功能和输血管理根据常规的大实验室检查确定。不常见并发症的输血管理根据预先确定的指南进行。（Thetransfusionmanagementofunusualcomplicationswasdecidedaccordingtoapreestablishedguideline.）保证血红蛋白高于7g/L水平，必要时输注红细胞。非红细胞血液制品的输注是根据特定方案中的标准凝血功能测试。选择血浆、血小板的阈值是，INR1.6，血浆纤维蛋白原1.0g/L，PLT计数70*109/L。维持离子钙1mmol/L，pH7.2给予8.4%碳酸氢钠。糖、钠、钾、肌酐用Cobas6000分子分析仪分析；pH和离子钙用血气分析仪分析；血象用XE-21000计数；血浆凝血监测：INR，aPTT,纤维蛋白原用ACL-TOP-500检测。在POC组凝血功能和输血管理根据基于移动实验室单元检查结果的特定方案进行。（图1）基础生化血象ROTEMESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80s活动性出血ESTEMA1035mmFIBTEMMCF6mmESTEMMCF32mmESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT120sESTEM30minFFPpH7.25/Ca1/Hb7gESTEMMCF35mmFFPpH7.25/Ca1/Hb7gFFPpH7.25/Ca1/Hb7gESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80sESTEMCT80s我们中心MLU的定义为能提供床旁快速凝血功能障碍诊断和目标导向治疗。MLU是一个新的可全部弯曲的POC设备，能够在一个移动平台上执行很多检测，包括生化常规、血液和凝血功能检测，能够监测失血相关的病理变化。这个单元包括：Cobas血气分析pH、血糖、钠、钾、钙离子、乳酸水平；细胞计数器；ROTEM设备实时监测凝血功能。凝血时间（coagulationtime,CT），血块形成时间（clotformationtime,CFT），10min血块形成幅度（A10），血块最大振幅（maximumclotfirmness,MCF）用EXTEM测试，而A10和MCF用FIBTEM测试。血样在收集后由实验室技师立即测试。2.3.数据分析SPSS20.0分析。定性参数进行描述性分析，用表里的频率和百分数代表。根据需要定量参数用平均值和标准差来表示，或者用中位数和四分位数间距[p25-p50]。组间差别根据需要用U检验、卡方检验或者Fisher精确检验来分析。使用逻辑回归和线性回归模型进行多元分析来描述输血事件（被认为是二元应变量，是或否），连续变量（红细胞、血浆、血小板单位）和一系列独立变量（预测因素）的关系。我们在单元分析显著性水平达到0.15水平选择了输血事件最好的预测变量。我们也执行了逻辑回归分析来探索患者结局与输血事件的关系，患者结局被定义为术后即刻并发症。计算模型中变量的95%置信区间的相关系数（OR）。3.结果3.1患者特点和输血需求200个OLT患者进行了试验，患者特点、病理和术前变量在表1。MELD中位数是18，OT原发病最多的是酒精肝。每个患者输注同种异体红细胞的中位数和和四分位数距离在SCG和POCG分别是5[2-8]和3[0-5](p0.001)。POC组无血浆输注，二SCG组为2[0-4]u每个患者。血小板SCG组合POC组分别为1[0-4]和0[0-1]（p0.001）.POCG组4个、SCG组1个使用氨甲环酸。当纤溶亢进时我们使用标准剂量1g。POCG组纤维蛋白原输注更高1.13±1.44gvs.SCG组8±1.28。SCG组输注同种异体血总量10[5-15]vs.POCG组3[1-6](p0.001)。此外，POC组为输注高于SCG组，24%vs.5%（p0.001）。SCG组大量输血更常见（13%vs.2%）。当输血作为分类变量资料时，表2-A和表2-B总结了逻辑回归分析和优势比。两元分析（表2-A），MELD评分和凝血方案与输血有显著的关系，其他则没有发现对输血可能性存在显著影响。表2-B相关变量仅MELD和凝血管理方案被纳入多元回归分析。我们发现MELD评分每增加1分，对应输血事件OR1.563（95%，1.426-5.730；p=0.011）。此外，输血方案与输血事件的OR是7.058（95%CI,2.130-23.339;p=0.001）。表3和表5显示了回归分析和优势比，此时将输注需求作为一个连续变量。两元分析显示了RBC输注率与输血方案、MELD评分、初始Hb、初始肌酐之间显著的联系；血浆输注率和凝血管理方案、MELD评分、初始INR值之间有显著联系，血小板输注率和输血方案、MELD评分、初始血小板计数、初始纤维蛋白原值。在多元回归模型（表3）仅包括：RBC输注率与凝血管理方案、MELD评分、初始血红蛋白，血浆输注率和凝血管理方案、MELD评分。3.2．患者结果表4总结了术后直接并发症（thepostoperativecomplications）。早期死亡率或者1年生存率组间比较没有差别。不同并发症发生率有差别，相对于另一组，POC组以下显著减少：因出血再次手术（p=0.048），术后血流动力学不稳定（p=0.028），再次移植（p=0.033）；进行肾功能衰竭（p0.001），pantocytopenia（p=0.029）。与之相反，中枢神经系统并发症（p0.023）、致命感染显著升高（p0.007）。最常见术后神经系统并发症是神经毒性（STCG组5例vs.POCT组5例），肢体远端运动疾病（STCG组2例vs.POCT组0例），脑病（STCG组1例vs.POCT组8例），传染病组（STCG组1例vs.POCT组2例），脑血管疾病（STCG组2例vs.POCT组1例），瞻望（STCG组3例vs.POCT组10例），焦虑（STCG组0例vs.POCT组1例）。表5解释了术后并发症与输血强烈相关：我们发现红细胞输注和术后血流动力学不稳定性、全血细胞减少、术后大出血、腹壁血肿、急性肾功能不全、再次手术止血；血浆输注和胆道并发症、高血压、血液并发症、腹壁血肿、急性肾功能不全；血小板输注和高血压、血液并发症、胃肠道并发症、急性肾功能不全、再次手术止血，他们之间具有显著联系。4.讨论本研究我们讨论了OlT术中基于POC监测的凝血和输血管理方案对输血需求和患者结果的影响。我们发现与目前标准的基于大实验室的监测不同，POC监测下接受较少的同种异体血输注。此外，我们发现更多的患者患者不需要输血，也没有大量出血，临床结果也得到提高。术中低血容量和血液显著丢失经常需要大量液体和血制品输注去保持心排量和器官灌注。不过，大量输血输液避免不了术后并发症的发生，这与术后生存率下降有关。肝脏手术使用POC凝血和输血管理之前有争论，不过，它们越来越多使用，也被认为是有益的。有更多的证据表明使用POC作为凝血功能管理的一部分与OLT患者减少血液