全身体格检查190条纲要(2013年版)

1浙江大学医学部学生姓名：学号：考核房间号：学生得分：内容：分（满分200分）技巧：分（满分50分）考核日期：SP签名：全身体格检查评分纲要1.一般检查/生命体征（除测血压外每项1分，共19分，学生得分：分）(1)准备和清点器械(2)自我介绍和简短交流、告知第三者在场（限男生检查女病人时，没说扣0.5分）(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态(4)当受检者在场时洗手(5)测量体温（腋温，10分钟）(6)触诊桡动脉至少30秒(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性(8)计数呼吸频率至少30秒(9)测右上肢血压二次（共11分，只测1次扣1分）（注意点：病人休息安静状态、体位、手臂位置、血压计打开调零、袖带松紧度、袖带位置、触诊肱动脉、听诊器位置、测量过程、测完血压收好血压计）2.头颈部（每项1分，共48分，学生得分：分）(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等(11)触诊头颅(12)视诊双眼及眉毛(13)分别检查左右眼视力（用近视力表等）(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜(15)检查泪囊(16)检查上睑、球结膜和巩膜(17)检查面神经运动功能（皱额、闭目等）(18)检查眼球运动（检查六个方位）(19)检查瞳孔直接对光反射(20)检查瞳孔间接对光反射(21)检查集合反射（调节和辐辏反射）(22)观察双侧外耳及耳后区(23)触诊双侧外耳及耳后区(24)触诊颞颌关节及其运动(25)分别检查双耳听力（摩擦手指或用手表等）(26)观察外鼻2(27)触诊外鼻(28)观察鼻前庭、鼻中隔(29)分别检查左右鼻道通气状态(30)检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(31)检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(32)检查筛窦，注意压痛(33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(36)检查舌下神经（伸舌）(37)检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）(38)检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）(39)检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）(40)暴露颈部(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况(43)检查副神经（耸肩或对抗头部旋转）(44)触诊耳前淋巴结(45)触诊耳后淋巴结(46)触诊枕后淋巴结(47)触诊颌下淋巴结(48)触诊颏下淋巴结(49)触诊颈前淋巴结浅组(50)触诊颈后淋巴结(51)触诊锁骨上淋巴结(52)触诊甲状软骨（喉结部位）(53)触诊甲状腺峡部（配合吞咽）(54)触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）(55)分别触诊左右颈动脉(56)触诊气管位置(57)听诊颈部（甲状腺、血管）杂音*眼底镜、鼻镜、耳镜检查（每项1分，共10分，学生得分：分）1、受检者座椅高度适当2、关掉室内电灯3、正确持镜，用食指拨动转盘4、右手持检眼镜站在受检者右前方，用右眼检查受检者右眼5、左手持检眼镜站在受检者左前方，用左眼检查受检者左眼6、观察角膜、晶状体、玻璃体的透明度7、观察眼底，包括视乳头、血管等8、观察黄斑（嘱受检者注视光源）9、用鼻镜检查双侧鼻腔10、用耳镜检查双侧耳道33.前、侧胸部（每项1分，共26分，学生得分：分）(58)暴露胸部(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(60)触诊左侧乳房（四个象限及乳头）(61)触诊右侧乳房（四个象限及乳头）(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(64)触诊胸壁弹性、有无压痛(65)检查胸廓扩张度(66)检查双侧语音震颤（触觉语颤）（上、中、下，双侧对比）(67)检查有无胸膜摩擦感（前胸下前侧部，配合深呼吸）(68)叩诊双侧肺尖(69)叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）(70)听诊双侧肺尖(71)听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）(72)检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察(74)触诊心尖搏动（两步法）(75)触诊心前区(76)叩诊左侧心脏相对浊音界(77)叩诊右侧心脏相对浊音界(78)听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音,30秒以上）(79)听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）(80)听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）(81)听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）(82)听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）(83)用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充4.背部（每项1分，共17分，学生得分：分）(84)请受检者坐起(85)充分暴露背部(86)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(87)检查胸廓扩张度及其对称性(88)检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）(89)检查有无胸膜摩擦感（腋中线第5、6肋间，配合深呼吸）(90)请受检者双上肢交叉(91)叩诊双侧后胸部（自上而下，由外向内，双侧对比，注意肩胛间区叩诊指法）(92)叩诊双侧肺下界（肩胛线上，平静呼吸，由上而下叩诊）(93)叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线上，先深吸气屏气，再深呼气后屏气）(94)听诊双侧后胸部（上、中、下，双侧对比）(95)听诊有无胸膜摩擦音（通常腋中线第5、6肋间）(96)检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）4(97)触诊脊柱有无畸形、压痛(98)直接或间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛(99)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛(100)检查双侧肋脊角有无叩击痛5.腹部（每项1分，共23分，学生得分：分）(101)正确暴露腹部(102)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸(103)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(104)听诊肠鸣音（至少1分钟）（脐旁）(105)听诊腹部有无血管杂音（脐周、腹正中线、上、下腹两侧）(106)叩诊全腹(107)叩诊肝上界(108)叩诊肝下界(109)检查肝脏有无叩击痛(110)检查移动性浊音（经脐平面先左后右）(111)浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）(112)深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）(113)训练患者作加深的腹式呼吸2～3次(114)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏(115)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(116)在前正中线上双手法触诊肝脏(117)检查肝颈静脉回流征(118)检查胆囊点有否触痛（Murphy征）(119)双手法触诊脾脏(120)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(121)双手法触诊双侧肾脏(122)检查腹部触觉（或痛觉）(123)检查腹壁反射（由外向内）6.上肢（每项1分，共21分，学生得分：分）(124)正确暴露上肢(125)观察上肢皮肤、关节等(126)观察双手及指甲(127)触诊指间关节和掌指关节(128)检查指关节运动(129)检查上肢远端肌力(130)触诊腕关节(131)检查腕关节运动(132)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(133)触诊滑车上淋巴结(134)检查肘关节运动5(135)检查屈肘、伸肘的肌力(136)暴露肩部及视诊肩部外形(137)触诊肩关节及其周围、(138)检查肩关节运动(139)检查上肢近端肌力(140)检查上肢触觉（或痛觉）(141)检查肱二头肌反射(142)检查肱三头肌反射(143)检查桡骨膜反射(144)检查Hoffman征（霍夫曼征）7.下肢（每项1分，共27分，学生得分：分）(145)正确暴露下肢(146)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等(147)触诊腹股沟区有无肿块、疝等(148)触诊腹股沟淋巴结横组(149)触诊腹股沟淋巴结纵组(150)触诊股动脉搏动，必要时听诊(151)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动(152)检查双下肢近端肌力（屈髋）(153)触诊膝关节和浮髌试验(154)检查膝关节屈曲运动及膝周肌力(155)检查髌阵挛(156)触诊踝关节及跟腱(157)检查有无凹陷性水肿(158)触诊双足背动脉(159)检查踝关节背屈、跖屈活动(160)检查双足背屈、跖屈肌力(161)检查踝关节内翻、外翻运动(162)检查屈趾、伸趾运动(163)检查下肢触觉（或痛觉）和本体感觉（位置觉）(164)检查膝腱反射(165)检查跟腱反射(166)检查踝阵挛(167)检查Babinski征（巴彬斯基征，简称巴氏征）(168)检查Oppenheim征（奥本海默氏征）(169)检查Kernig征（克匿格氏征，简称克氏征）(170)检查Brudzinski征（布鲁登斯基氏征，简称布氏征）(171)检查Lasegue征（直腿抬高试验）8.肛门直肠：（仅必要时检查）（不计分）(172)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲(173)观察肛门、肛周、会阴区6(174)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检(175)观察指套有否分泌物9.外生殖器：（仅必要时检查）（不计分）(176)解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私(177)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位男性：(178)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮(179)视诊尿道外口(180)视诊阴囊，必要时作提睾反射(181)触诊双侧睾丸、附睾、精索女性：(178)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂(179)视诊尿道口及阴道口(180)视诊阴阜、大小阴唇(181)触诊尿道旁腺、巴氏腺10.共济运动、步态与腰椎运动（每项1分，共9分，学生得分：分）(182)请受检者站立(183)指鼻试验（睁眼、闭眼）(184)检查双手快速轮替运动(185)检查Romberg征（罗姆伯格征，也叫闭目难立征）(186)观察步态(187)检查屈腰运动(188)检查伸腰运动(189)检查腰椎侧弯运动(190)检查腰椎旋转运动全身体格检查技巧评估要点评估内容5分4分3分2分1分1检查者作自我介绍，注意医患关系与交流2良好的职业态度、关心体贴、尊重隐私3用器械检查时先予以解释，取得理解4检查部位暴露适当，查完后复原5检查系统全面、无重复、颠倒、遗漏6检查中时刻注意对比7检查动作轻柔，不使患者增加痛苦8触诊技巧9叩诊技巧10听诊技巧评语