公共课程项目学习讲义

写在课前的话近十年来,亚太地区非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率迅速增长。我国富裕地区的成人NAFLD患病率与日本、韩国接近(12%~24%),并已取代乙型肝炎病毒慢性感染(患病率7.0%)成为慢性肝病的首要病因。通过此课件的学习，使学员充分掌握脂肪性肝病的病理，对今后的临床奠定必要的基础，更好的服务于临床。一、肝活检在脂肪性肝病诊断中的应用肝脏是机体脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在脂质的摄取、转运、代谢及排泄始终起着重要作用。正常人每100g肝脏湿重约含4～5g脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构，其中磷脂占50％以上，甘油三脂占20％，游离脂肪酸占20％，胆固醇占7％，其余为胆固醇脂。在肝组织切片中，仅肝星状细胞（HSC）中有脂滴存在，而肝细胞无脂质蓄积。脂肪性肝病是一组病理学表现以弥漫性肝细胞脂肪变为主要特征的临床综合征。机体脂质代谢最为活跃的器官是（）。A.肝脏B.肾脏C.心脏D.脾脏正确答案：A解析：肝脏是机体脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在脂质的摄取、转运、代谢及排泄始终起着重要作用。肝活检在脂肪性肝病诊断中应用会有一些个问题。肝病病理学检查对于了解肝脏病的病因和发病机制，确定脂肪性肝病的诊断及其病变累及范围、炎症纤维化程度，以及判断预后、决定治疗方案和评价疗效等都十分重要。目前临床医师仍主要通过肝活检来提高对脂肪性肝病的认识，并将组织病理学检查视为脂肪性肝病的最终诊断。对于肝活检在诊断ALD中的价值，目前认为有利于了解疾病的分级及分期、明确是否合并病毒性肝炎、有助于将合并门脉高压和腹水的酒精性肝炎和酒精性肝硬化区分开来，从而为判断预后和制订治疗方案提供指导。对于肝活检在诊断NAFLD中的价值，多数人认为可以用来排除其它肝病；鉴别NASH与单纯性脂肪肝；判断纤维化的进展。也有一部分人认为：由于NAFLD通常预后良好，缺少有效的治疗措施，肝活检伴有的风险和效益比不佳，因而不支持进行肝活检。肝组织穿刺都是在B超或CT引导下的经皮肝穿刺标本，要求穿刺组织长度不小于1.5cm，直径不小于0.2cm，或至少含有5个肝小叶结构，穿刺针以18号为宜，否则难以作出肝纤维化、肝硬化的诊断。HE染色时需及时固定在10%的中性福尔马林里；若做电镜，需先用刀片切下1~3mm，立即用预冷的2.5%~3%的戊二醛磷酸缓冲液4℃固定；如果要证实有小泡性脂变，需用新鲜组织或固定组织直接做冷冻切片，油红O染色。如需长途转送，需将固定液加满至标本容器瓶口。正确的病理诊断在很大程度上依赖于通过染色显示出的组织学变化，有时还需要对特定的组织成分、化学物质及病原体进行特殊显示。迄今为止，还没有一种染色可以全面的显示各种病变。在肝穿刺活检中通常采用HE染色，Masson三色染色、网织纤维染色、PAS染色。这四种染色可以较全面的显示肝组织的结构。需要显示小泡性脂变时可以用油红O染色。解析：HE染色的肝穿刺组织图片，清晰的显示一般的组织结构和病变。解析：Masson三色染色，用于显示肝内组织结构以及肝纤维化的观察，所谓三色，即胶原纤维呈蓝（或绿）色，肌纤维呈红色，上皮呈淡红色。这张图片显示了汇管区胶原纤维呈蓝色，肝细胞呈淡红色。网状纤维是正常肝细胞与肝窦间的主要支架，能反应肝细胞的脱失、增生、结节性病变、肿瘤以及纤维化程度，是肝脏最常用的特殊染色。网状纤维的主要成分是III型胶原蛋白，对银有特异的亲和性，能够被银染成黑色。过碘酸雪夫法（PAS）显示肝糖原，常用于显示肝细胞中糖原的含量，可用以证明糖原核。将切片先经淀粉酶37℃消化30分钟，去除糖原后，再做PAS染色，则可显示含糖蛋白的结构成分，如基底膜、网状纤维、肝内代谢性或合成性产物，呈紫红色。解析：用油红O证明肝细胞的小泡性脂变。病理医师进行肝活检病理诊断时，要密切结合临床，需要临床医师提供详细的临床和辅助检查资料。二、脂肪性肝病的基本病变特点通常所说的脂肪肝是由甘油三酯聚积所致。甘油三酯沉积在肝细胞内，在光镜下看到肝组织切片每单位面积见30％以上的肝细胞有脂滴存在时称为脂肪肝。此时，影像学才可以查见。解析：这是一张正常肝与脂肪肝的对比图，左侧为正常肝脏，镜下未见肝细胞内脂滴沉积，大体上肝脏呈暗红色；右侧为脂肪肝，镜下见视野中超过1/3的肝细胞脂肪变性，肝脏外观呈弥漫性肿大，表面灰黄色，边缘钝而厚，这种肝脏切面一般呈黄红或淡黄色，有油腻感。脂肪性肝病的基本病变包括以下四种：肝细胞脂肪变，肝细胞坏死、凋亡、炎症，肝细胞气球样变及Mallory小体，肝纤维化。肝细胞常常发生大泡性脂肪变性，脂滴大小不一，直径一般大于25um，肝细胞核被挤压而移位，类似脂肪细胞。大的脂滴可融合形成脂肪囊肿，破裂后，脂肪溢出，引起炎症反应，导致局灶性巨噬细胞和淋巴细胞聚集，形成脂性肉芽肿，多见于中央静脉周围。但脂性肉芽肿是比较少见的。解析：这是一种小泡性脂肪变性，脂滴微小，弥漫充满于细胞浆内，导致肝细胞肿大呈泡沫状，胞核位于中央，它继发于线粒体损伤和β氧化障碍。肝脂变的分布，因小叶中心的供血条件最差，大部分病例脂肪变性首先发生于小叶3带，严重者脂滴弥漫性分布累及小叶2带、甚至1带。脂肪肝时，肝细胞内蓄积的脂质（特别是游离脂肪酸），可直接和/或通过氧应激和脂质过氧化损伤导致肝细胞坏死或凋亡以及炎细胞浸润。根据坏死累及的范围，分为点灶状坏死，融合性坏死和桥接坏死，它反应了坏死的程度，比较轻的是点灶状坏死，重度的是融合坏死和桥接坏死，桥接坏死常导致桥接纤维化。单个肝细胞的坏死为凝固性坏死，多源于肝细胞的嗜酸性变，早期，胞浆较周围肝细胞嗜酸，胞核染色质凝聚或碎裂，继而细胞体积缩小，与周围肝细胞分离，由肝板坠入窦周间隙或肝窦，形成凋亡小体。凋亡小体多呈球形，胞浆嗜酸，也称嗜酸性小体。诊断脂肪性肝炎需要包括以下组织学特征：肝细胞气球样变，胞浆内Mallory小体，肝细胞坏死凋亡，单个核细胞和中性粒细胞浸润。解析：上图片清楚地显示了气球样变的肝细胞内的紫红色不规则的团块-即Mallory小体。周围灶性肝细胞的坏死，炎细胞浸润。有时，不能很明显的识别Mallory小体，需要借助于免疫组化染色，泛素能很清楚的显示Mallory小体。脂肪性肝纤维化是由于肝星状细胞增生、活化及胶原蛋白、糖蛋白等细胞外基质成分过多沉积而形成。包括窦周纤维化、中央静脉周围纤维化、汇管区及其周围纤维化及桥接纤维化。用平滑肌肌动蛋白SMA免疫组化染色显示活化的肝星状细胞，正常时，肝窦没有SMA的表达。正常肝窦周围只有少量纤细的网状纤维，但无插入肝细胞间隙的现象。网织加masson染色，轻度的中央静脉周围的窦周纤维化表现为：小叶内网状纤维增多、增粗、变直、胶原化，且有包绕一个或几个肝细胞的倾向，并伴有纤细网状纤维伸向肝细胞之间。重度窦周纤维化时可见窦周纤维化呈纤维网格状，有的地方肝细胞萎缩消失，纤维间隔形成。酒精性纤维化时，可以较早的出现中央静脉周围纤维化又称中央性肝纤维化、终末静脉纤维化，是指中央静脉壁及其周围的纤维化，诊断标准为静脉周围至少2/3发生纤维化，增厚，厚度＞4微米，随着病情发展而加重，已被公认为肝硬化发生的中间阶段。仅有脂肪变性本质上是可逆性病变，但若伴有中央静脉周围纤维化，4年内约有75%的患者发生严重纤维化，少数患者可发生肝硬化，这张图片是狼红染色，显示了较轻的中央静脉周围纤维化，静脉壁增厚，红染。静脉周围的纤维化可在酒精性肝炎时见到，常与坏死过程有关，称为硬化性玻璃状坏死。随着病情加重，小叶中心带广泛纤维化，中央静脉壁大量胶原增生，明显增厚，管腔逐渐闭塞，形成静脉闭塞性病变，可早于肝硬化出现窦后性门脉高压和腹水。汇管区及其周围纤维化表现为汇管区及其周围大量成纤维细胞增殖，最初增生的纤维自汇管区呈放射状向小叶内延伸，即星芒状纤维化，然后逐渐与邻近部位的纤维束连接起来，并可见到广泛的窦周纤维化，这在酒精性肝损伤和非酒精性脂肪性肝炎后期常见。桥接纤维化是指贯穿于小叶内，连接于两个血管区之间的纤维组织，又称纤维间隔，间隔可呈不同宽度或形状，如为数较多，可致肝小叶结构紊乱，最终可发展为肝硬化。有些纤维间隔，包绕分割肝实质，形成早期肝硬化。脂肪性肝病的基本病变包括哪种，怎么区别？三、酒精性脂肪性肝病的病理改变及诊断标准酒精性肝病是由长期大量饮酒所致的慢性肝脏疾病，酒精在肝内主要通过乙醇脱氢酶和微粒体氧化酶两大系统代谢，代谢过程均产生乙醛，长期过量饮酒，乙醇氧化为乙醛时，还原型辅酶I增多，抑制脂肪酸氧化，导致肝细胞内甘油三酯形成增多，引起脂肪肝。过量的乙醛和脂质过氧化可直接损伤肝细胞，并通过激活kupffer细胞生成大量细胞因子而引起炎症，同时激活肝星状细胞合成过多的细胞外基质，引起肝纤维化，这些病变的不同组合，在酒精性肝病的发生、发展过程中形成了酒精性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化、酒精性肝硬化。酒精性肝病的诊断首先需要满足其临床标准。脂变是可逆的，一般戒酒后2-6周可消退。解析：这是一张单纯性脂肪肝的图片，在组织学上，只表现为脂肪肝，这张显示的是轻度脂肪肝，脂变范围不足50%。酒精性肝炎时会出现特征性的表现，其形态学诊断标准有以下几点：1.小叶中央区肝细胞变性坏死，肝细胞明显肿胀、气球样变；2.各种程度的肝细胞坏死；3.炎细胞灶性浸润，以中性粒细胞为主；4.Mallory小体，虽然是重要的诊断依据，但并不是诊断不可缺少的；5.程度不一的脂肪变性；6.细胞周围纤维化，产生了网格状结构。典型的酒精性肝炎以上数条常均具备，但酒精性肝炎的确诊至少需具备前4条或3、4可缺一。其他常见的，但属非特征性病变包括：1.胆管增生；2.肝静脉纤维化；3.嗜酸性小体；4.嗜酸性颗粒状肝细胞；5.巨大线粒体；6.淤胆。在肝细胞胞浆内还可见界限清楚的圆形嗜伊红小体——巨大线粒体，可单个或多个，最常见于慢性嗜酒者。在酒精性肝纤维化中，可以看到窦周纤维化、中央静脉周围纤维化、汇管区及其周围纤维化和桥接纤维化，桥接纤维化的出现提示疾病进展较快。用网织+masson染色，可以显示窦周纤维化及纤维间隔形成，以及纤维变粗、变直，围绕一个或几个细胞形成网格状结构，并向肝小叶延伸，形成不全间隔。随着血管纤维间隔内肝星状细胞的增生，大量细胞外基质形成，I型胶原和弹力纤维沉积，血窦逐渐减少，纤维间隔变窄，包绕再生结节周围形成早期肝硬化。酒精性肝硬化的特点是典型的小结节性肝硬化，纤维间隔宽窄不一，可见肝细胞脂变，有时还可见到酒精性肝炎，表明患者仍在继续饮酒。由于酒精本身可抑制肝细胞再生，戒酒后肝细胞再生加强，可发展为大小结节并存的混合性肝硬化。酒精性肝炎时会出现特征性的表现，其形态学诊断标准有哪几点？四、非酒精性脂肪性肝病的病理改变及诊断标准目前一般用脂肪变、炎症、纤维化的程度代表酒精性肝炎肝纤维化的程度，依据脂肪变的范围可将脂变分为0-4级，当肝细胞脂肪变的范围在30%以下时，不认为存在脂肪肝，在日常活检诊断中，常按轻重中来分级，表中的2级为轻度、3级为中度、4级为重度，根据炎症的轻重也将炎症分为4级，0级时无炎症，将纤维化的程度也分为4级。分级脂肪变F炎症G纤维化S05%无炎症无纤维化15%-30%腺泡3区少数气球样肝细胞，散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎腺泡3区局灶或广泛窦周纤维化和中央静脉周围纤维化231%-50%腺泡3区明显气球样肝细胞，点灶状坏死增多，出现Mallory小体，汇管区轻至中度炎症纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶或广泛门管区星芒状纤维化351%-75%腺泡3区广泛气球样肝细胞，点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，汇管区中度炎伴和（或）汇管区周围炎腺泡内广泛纤维化，局灶或广泛的桥接纤维化475%融合性坏死和（或）桥接坏死早期肝硬化非酒精性脂肪性肝病的病理改变及诊断标准，非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝硬化。随着肥胖和糖尿病发病率的增加，非酒精性脂肪性肝病现已成为我国常见的慢性肝病之一单纯性脂