六分钟步行试验指南

六分钟步行试验指南(ATS2002)目的和范围该指南指导六分钟步行试验（6MWT）的临床应用。它综述了适应症、影响结果的各种因素、给出了具体的操作方案和安全测试方法，描述了患者的正确准备程序，并且提供了试验结果的临床解释。这些建议并非要限制其他方案在研究工作中的使用，也不就临床运动试验的话题展开讨论。美国胸科学会关于肺功能测试的各种指南都是共识会议的结果。草稿由P.L.E.和R.J.Z.两位委员准备，参考了自1970年到2001年Medline的综合搜索文献结果，并且增加了其他委员的建议。草稿对于工作组提出的问题都做了相应的修改。指南尽量延用以前发表的方法并且对每一具体建议都提供了理论依据。最终的建议为委员会的一致意见。委员会建议该指南应该被考察5年，同时鼓励对有争议的地方进行更深入地研究。背景对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。有些对于操作过程中涉及的所有系统都提供了非常完整的评价标准（技术含量高），而其他的则仅提供了基本的信息，技术含量低但容易操作。具体形式的选择基于临床需要解决的问题和可以获得的资源。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验（1,2）。其他专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准(3,4)。功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题：“您能爬几层楼或您能走几个街区？”然而，患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期，Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法，即测量在规定的时间内的步行距离(5)。然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验(6)。步行试验也适用于评价慢性支气管炎患者的功能受损情况(7)。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大，而6分钟步行与12分钟步行效果相同(8)。最近一篇关于功能性步行试验的综述得出结论“与其他步行试验相比，6MWT易于管理、耐受性更好、并且更能反映日常活动能力”(9)。6MWT简单易行，仅需要100英尺的走廊而不需运动器械或对技术员进行高级培训。步行是除了重病患者以外所有人都要进行的一种活动。该试验测定患者6分钟内在平坦、硬地上快速步行的距离。它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。它没有象最大量心肺功能运动测试那样提供关于运动中牵涉到的不同器官和系统功能的详细信息或运动受限的机制。自定速度的六分钟步行试验评价次大量功能代偿能力水平。多数患者在六分钟步行试验中不能达到最大运动量，他们选择自己的运动强度并且允许试验过程中停止行走和休息。然而，因为日常生活中多数活动需要在次大运动量水平完成，所以六分钟步行试验最好能反映能完成日常体力活动的功能代偿能力水平。适应症和限制6MWT主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率（表1为适应症列表）。事实上在使用6MWT后，研究者们认为其对于测定这些疾病患者的功能代偿能力或给予干预后功能代偿能力的改变的临床作用（或最好的试验）并未完全得到证实。6MWT在各种临床情况的用途需要进一步研究。表1.六分钟步行试验的适应症治疗前和治疗后的比较肺移植(9,10)肺切除(11)肺减容术(12,13)肺的康复(14,15)COPD(16-18)肺循环高压心力衰竭(19,20)评价功能状态（单一测量）COPD(21,22)肺囊性纤维化(23,24)心力衰竭(25-27)周围血管疾病(28,29)纤维肌痛(30)老年患者(31)预测发病率和死亡率心力衰竭(32,33)COPD(34,35)特发性肺动脉高压(10,36)正式的心肺运动试验能全面的评价对于运动的反应、客观的检测功能代偿能力和受损情况、测定延长运动所需的适当的运动强度、量化限制运动的因素并且定义基础的病理生理学机制如不同器官系统在运动中的作用。6MWT没有测定峰值氧耗量，也没有明确活动后呼吸困难产生的原因以及活动受限的原因或机制(1,2)。6MWT所提供的信息应作为心肺运动试验的补充而不是替代。尽管这两种功能试验存在许多差异，但是也有很好的相关性报道。例如，在肺疾病晚期患者的6MWD和峰值氧耗量显著相关(r=0.73)(36)。在一些临床情况下，6MWT比峰值氧耗量能更好的评价患者日常生活能力。例如6MWD与正式的生活质量测试有更好的相关性(37)，干预治疗后6MWT的变化与患者呼吸困难的改善相关(38.39)。在COPD患者中6MWT（变异系数约为8%）比FEV1.0重复性更好(8,39-42)。与6MWT相比,功能状态的问卷测试结果短时间内变异性更大(22-33%)(37)。往返步行试验与6MWT相似，但它使用录音带的声音信号调节患者在10米的路程上来回步行的速度(43-45)。步行速度每分钟都会提高，当患者不能在要求的时间内到达折返地点时试验就结束了。这种运动过程与症状限制的最大渐增运动负荷试验相似。往返步行试验的优点是与6MWT相比，它与峰值氧耗量的相关性更好(46,47)。其缺点包括有效性差、应用范围小和具有更多潜在的心血管问题。禁忌症6MWT的绝对禁忌症包括1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症包括静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg。具有上述任何情况的患者都应该告知申请或指导检查的医师，以便于他们临床评价和决定是否进行该检查。6个月内的心电图结果也应该在检查前进行回顾。稳定的劳力性心绞痛不是6MWT的绝对禁忌症，但患者应在使用治疗心绞痛药物后进行试验，并且应备好急救用硝酸酯类药。理论依据具有上述危险因素的患者在试验过程中发生心律失常或心血管病的危险增加。然而，试验时患者可以根据自身情况来决定运动强度，并且已有数以千计的老年人(31,48)、心衰或心肌病患者(32,49,50)在无心电监测的情况下进行了该试验而没有发生严重不良事件。上述禁忌症是根据研究者对于6MWT的安全性的一般看法和出于谨慎的态度而制定。如果这些患者进行6MWT，没有人知道是否会发生不良事件，因此它们被列为相对禁忌症。安全问题试验应在一个能够及时恰当地处理急诊情况的地方进行，并选择适当的位置放置抢救车。1.应准备氧气、含服用硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入器或雾化器）。应有电话或其他求救方式。2.技术员应该具有进行初级生命支持的心肺复苏资质，高级生命支持资质也是需要的。相关医疗健康方面的培训、经验和资质（注册护士、注册呼吸治疗师、肺功能技师等等）也是需要的。据有相应资质的人员应该在需要时能及时赶到。3.并不是所有的试验都需要医师监护。申请该试验的医师或监查的实验室医师会决定在特殊试验时是否需要医师参加。4.正在接受持续氧疗的患者试验时需要接受平时水平的氧疗，或者服从医师或方案的指导。需要立即停止6MWT的情况包括：(1)胸痛,(2)不能耐受的呼吸困难,(3)下肢痉挛,(4)走路摇晃,(5)出汗(6)面色苍白或灰白.技术员必须接受培训以识别这些情况并正确处理。如果试验由于上述任何原因停止，根据具体情况或严重程度以及发生晕厥的风险大小患者应该坐下或平卧，技术员测量血压、脉率、氧饱和度，医师要对其进行评价，需要时应该给以氧疗。技术问题试验条件6MWT应该在室内进行，沿着一条封闭的、长而直的平坦走廊进行，需要硬质地面。如果天气适宜，试验可以在室外进行。步行路线应30米长，因此需要100英尺的走廊。走廊的长度每3米处要有标记。折返处应有锥形标志（如同橙色交通锥标）。出发线为出发点和每个60米的终点，应该用明亮的颜色条带标于地面上。理论依据在短的走廊试验患者转身返回次数多，会减少六分钟步行的距离(6MWD)。多数研究采用了30米的走廊(51)，也有一些采用20或50米走廊(52,53)。近期一项多中心的研究发现步行路线长度从50到164英尺其结果没有显著差异，但在连续（椭圆形）道路上（均值92英尺）患者步行更远一点(54)。用踏车进行6MWT需要保存速度和全程监测,不建议使用。患者在踏车上不能自己控制速度。在关于严重肺疾病的研究中，6分钟内在踏车上步行的平均距离（患者自己调解速度）与在100英尺走廊上进行标准的6MWT相比平均缩短了14%(55)。这种差别波动范围很大，在走廊上能步行1200英尺的患者在踏车上可以步行400-1300英尺。因此在踏车上试验的结果与走廊上试验的结果不能通用。所需设备1.计时器(或秒表)2.圈数计数器3.两个小锥体用以标志转身返回点4.一把可以沿步行路线灵活移动的椅子5.放在剪贴板上的工作表6.氧气7.血压计8.电话9.除颤器患者的准备1.穿着舒适.2.穿适于步行的鞋子.3.患者试验过程中应使用平时步行时使用的辅助物（拐杖、助步器等）.4.患者平时的治疗方案要继续。5.试验前饮食应清淡。6.试验前2个小时内患者应避免过度运动。测量过程1、为避免日内差异，重复试验应在每日大致相同的时间进行。试验前无需热身。2、患者应在试验开始位置附近坐在椅子上休息至少10分钟。在此期间，检查是否存在禁忌症，测量脉搏、血压，确认衣服和鞋子适于试验。填写工作表的第一部分(见附件)。3.可根据患者情况选择是否需要脉氧计。如果使用脉氧计，测量并记录基线心率和氧饱和度，按照说明书把信号调到最大同时把将运动伪影减小到最低(56)，确定读数稳定。注意脉搏是否规律和脉氧计信号质量是否满意。测量氧饱和度的理论依据：虽然步行的距离是初步测量结果，连续监测或许可以明确患者的病情改善，包括距离的增加或同样距离时症状的减轻(38)。血氧饱和度在运动过程中不必持续监测。技术员也不必为了观察血氧饱和度而随患者一起步行。如果在步行时必须监测，则应使用轻质脉氧计（不超过2磅），使用电池并方便携带（可装在腰包里），这样患者就不需手持或因要保持它的稳定而影响步幅了。许多脉氧计运动伪影相当大而不能在步行时准确读数(57)。1.患者站立并用Borg量表评价患者基线呼吸困难和疲劳情况（表2为Borg量表和使用说明[58]）。表2.BORG量表0正常0.5非常非常轻微(刚刚能察觉到)1非常轻微2轻微(轻度)3中度4有些严重5严重（重度）67非常严重8910非常非常严重(最大)注：6MWT开始前让患者阅读量表并询问患者：“请对照这个量表说出您的呼吸困难级别。”然后问：“请对照这个量表说出您疲劳的级别”。运动后重新评价呼吸困难和疲劳的级别，要提醒患者运动前所选的级别。2.将圈数计数器归零，计时器调到6分钟。准备好所有必需的设备（圈数计数器、计时器、剪贴板、Borg量表、工作表）并且放到出发点。3.按如下所示指导患者：“这个试验的目标是在6分钟之内步行尽可能远的距离。您将在这个走廊上来会步行。6分钟的时间比较长，所以您在步行时要尽力去做。您可能会感到气喘吁吁或筋疲力尽，必要时可以放慢速度、停下来和休息。您可以靠着墙休息，但应争取尽快继续试验。”“您要围绕锥体来回步行，在绕过锥体时不要犹豫停留。现在我给您做示范，请注意我转身时没有犹豫停留。”“您自己要一圈一圈的走，步行时和绕过锥体时要轻快。”“您准备好了吗？我将用计数器来记录您走完的圈数，每次您绕过出发线时都可以听到我按动它发出的嘀嗒声。记住目的是在6分钟内步行尽量远的距离，但不许跑或跳。”“现在开始，或您准备完毕后开始。”1.让患者站在出发线上。试验过程中您也应该站在出发线附近，不要跟着患者步行。患者一开始走就开始计时。2.步行过程中不要跟任何人交谈，用平缓的语调和声音以及标准用语鼓励患者。要注意观察患者，不要走神而忘记计数圈数。每次患者回到出发线就要按动圈数计数器一次（或在工作表上标记圈数），并让患者看到它。计数时身体动作要夸张一点，如同比赛时使用秒表一样。第一分钟过后，用平缓的语调告诉患者:“您做得很好，还有5分钟。”当剩余4分钟时，告诉患者：“再接再厉，您还有4分钟。”当剩余3分钟时，告诉患者：“很好，已经一半了。