关于NOAC的几个问题

四年来，3种新型口服抗凝药物（NOAC）阿哌沙班、达比加群、和利伐沙班相继问世。第四种NOAC类药物依度沙班也已向FDA递交了审批文件。虽说我们现在有了那么多在一定范围内可以替代华法林的药物，但是这些药物的合理使用仍然是非常有必要的。目前这些药物还没有头对头的比较数据，但是我们还是可以从几项重要的NOAC试验中做出一些推断的。Q：下列描述的哪类患者是最适合接受NOAC类药物的？A|既往有卒中病史、房颤和机械性心脏瓣膜患者，伴不稳定INR值B|阵发性房颤和心脏结构正常的患者，伴不稳定INR值C|持续性房颤患者，因需频繁肺活检不得不中止抗凝治疗的患者D|既往卒中和房颤病史，接受腰麻手术的患者答案：B虽然NOAC类药物有很多吸引人的特性，比如说和药物食物的相互作用较小，无需进行血液检测等等。但是它们也有几个重要的局限之处。比如说，没有一个NOAC类药物获得FDA批准用于瓣膜性疾病。一项在机械性心脏瓣膜病患者中比较达比加群酯和华法林的随机临床试验显示，接受达比加群酯的患者出血性和缺血性事件的发生率都升高了[1]。目前唯一获批用于机械性心脏瓣膜病治疗的口服抗凝药物只有华法林。FDA批准上市的3个NOAC类药物都带有黑框警告，以警示人们避免在没有足量替代抗凝药物的情况下中止目前的抗凝治疗，以免引起高凝状态和卒中反弹。此外，这些药物不应用于接受腰麻的患者。Q：下列哪种NOAC类药物是FDA批准用于非瓣膜性房颤且只需一天口服一次的？A|阿哌沙班B|达比加群C|利伐沙班答案：CFDA批准用于预防房颤血栓栓塞事件的3个NOAC类药物的一个重大区别就是，只有利伐沙班是一天一次给药的。阿哌沙班和达比加群都是一天两次给药的。Q：以下FDA批准的NOAC类药物中，哪一个和华法林相比降低了颅内出血风险？A|阿哌沙班B|达比加群C|利伐沙班D|以上全部答案：D所有FDA批准用于房颤治疗的NOAC类药物和华法林相比都能降低颅内出血的发生风险。在重要的临床试验中，达比加群酯（150mgbid）组的年颅内出血发生率为0.3%，而华法林组为0.7%（P＜0.001）[2]；利伐沙班和华法林的比较研究显示其颅内出血发生率分别为0.8%和1.2%（P=0.02）[3]；阿哌沙班vs.华法林为0.3%vs.0.8%（P＜0.001）[4]。Q：以下哪种NOAC类药物的用法被证明在减少非瓣膜性房颤患者缺血性卒中方面优于华法林？A|阿哌沙班5mgbidB|达比加群酯150mg和阿哌沙班5mgbidC|达比加群酯150mgbidD|利伐沙班20mgqdE|以上所有答案：C在NOAC类药物之中，只有达比加群酯150mgbid和华法林相比能显著降低缺血性卒中的发生风险（0.92%vs.1.2%，P=0.002）。在RE-LY试验中，一天2次服用150mg达比加群酯能显著降低缺血性和出血性卒中的发生风险，而一天2次服用110mg的达比加群酯在减少卒中方面不劣于华法林。一天1次服用20mg利伐沙班在减少卒中方面不劣于华法林。5mg阿哌沙班治疗的年缺血性卒中发生风险和华法林治疗相近（0.97%vs.1.05%，P=0.42），但二次分析显示前者在降低总卒中（包括缺血性和出血性）风险方面优于华法林（P=0.01）。Q：以下哪一个NOAC类药物在非瓣膜性房颤的试验中降低了总死亡率？A|阿哌沙班B|达比加群C|利伐沙班D|以上均不对答案：A在获得FDA批准的3个NOAC类药物中，只有阿哌沙班在ARISTOTLE试验中和华法林相比降低了总死亡率（3.52%vs3.94%，P=0.047）[4]。达比加群和利伐沙班在有关试验中都未被证实在降低死亡率方面有统计学意义[2,3]。医脉通编译自;KnowYourNOACs.Medscape.Sep29,2014.参考文献：1、EikelboomJW,ConnollySJ,BrueckmannM,etal;RE-ALIGNInvestigators.Dabigatranversuswarfarininpatientswithmechanicalheartvalves.NEnglJMed.2013;369:1206-1214.2、ConnollyS,EzekowitzMD,YusufS,etal;RE-LYSteeringCommitteeandInvestigators.Dabigatranversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed.2009;361:1139-1151.3、PatelMR,MahaffeyKW,GargJ,etal;ROCKETAFInvestigators.Rivaroxabanversuswarfarininnonvalvularatrialfibrillation.NEnglJMed.2011;365:883-891.4、GrangerCB,AlexanderJH,McMurrayJJ,etal;ARISTOTLECommitteesandInvestigators.Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed.2011;365:981-992.