关于儿童巨细胞病毒感染性疾病诊断与防治的几点认识

关于儿童巨细胞病毒感染性疾病诊断与防治的几点认识ViewsAbouttheDiagnosis,TreatmentandPreventionofChild’sCytomegalovirusDiseases方峰(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系,武汉430030)【关键词】巨细胞病毒感染;更昔洛韦;膦甲酸【中图分类号】R373.9【文献标识码】A【文章编号】167324408(2006)0120143203我国是人巨细胞病毒(humancytomegalovirus,HCMV)感染的高发地区,人群感染率高,笔者单位于1995～1997年连续3年对1678例就诊患儿筛查血清HCMVIgG抗体发现,1～3岁组抗体阳性率达83.2%,～7岁组83.7%,～14岁组87.3%;同期成年人组高达95%[1];另一项前瞻性研究[2]结果显示,HCMV抗体阳性母亲所生子女至周岁时HCMV感染率已达85.1%,提示大多数原发性HCMV感染发生于幼儿时期。随着我国病毒学诊断技术的普及和抗HCMV药物国产化生产和推广应用,HCMV感染及其相关疾病的诊断与防治问题日益受到临床医师的关注,本文结合笔者临床工作经验就其相关问题谈几点认识。1关于HCMV的感染特性和致病性1.1HCMV感染细胞的表现类型HCMV与其他疱疹病毒一样,具有潜伏-活化的特性,一旦感染,将终身存在于体内。因此,感染细胞可有四种表现类型:(1)产毒性感染(productiveinfection)或称活动性感染,病毒在宿主细胞核内复制,重者产生包涵体,引起细胞病变,受染细胞溶解死亡,轻者可无包涵体形成。产毒性感染可转变为潜伏感染。(2)潜伏感染(latentinfection),病毒潜伏在某些细胞,如可分化为粒细胞、巨噬细胞、树突细胞的骨髓祖细胞内,病毒不复制,仅能检出HCMVDNA。当机体免疫抑制时潜伏病毒可活化增殖,形成产毒性感染。(3)细胞转化(celltransformation)并可表达病毒抗原,细胞因而发生转化和增生。(4)不全感染(abortiveinfection),HCMV有少量复制,可使细胞功能产生障碍,但无或极少发生细胞形态改变。1.2HCMV的细胞和组织嗜性HCMV的细胞和组织嗜性非常广泛,感染者尸检组织病理学分析表明,任何器官都能受到HCMV感染,采用细胞标记蛋白和病毒抗原或DNA同步染色法分析提示,HCMV在体内的嗜细胞性有三大特征:(1)广泛分布的细胞类型,如上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞;(2)外周血白细胞是易感细胞;(3)特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞也能被感染,在某些情况下可导致有意义的细胞病变。由于呼吸、泌尿、胃肠道上皮层与环境直接接触,因而既是病毒侵入机体,又是机体排释病毒的场所;又由于内皮细胞是组织和血液循环的交界面,受感染内皮细胞可能参与病毒的血源性传播;可呈递抗原和黏附白细胞而有助于引导免疫反应至感染局部;内皮细胞还可能是HCMV潜伏的场所[3]。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关。在胎儿和新生儿期,神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感,网状内皮系统也常受累。在年长儿和成年人免疫正常时,无论原发或再发感染病毒多局限于唾液腺和肾脏,少数原发症状性感染者可累及淋巴细胞;在免疫抑制个体,肺部最常被侵及,并常造成广泛组织、器官的播散型感染。此外,由于血脑屏障和血视网膜屏障的防护作用,眼内和颅内HCMV感染主要见于宫内感染儿和免疫抑制者。1.3HCMV的致病性HCMV是一种弱致病因子,对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力,却能产生一些逃逸宿主免疫攻击的机制,如HCMV表达与宿主I类分子相似的病毒蛋白于感染细胞表面来阻抗宿主自然杀伤细胞的作用,还可通过三种互不依赖的HCMV糖蛋白作用减少I类分子表达,以逃逸宿主CD8+T细胞的免疫监视;又如HCMV能破坏γ干扰素信号传导JakPStat途径阻抑II类分子表达,以逃脱CD4+T细胞的免疫监视。因此,HCMV一旦侵入机体,可在宿主体内长期存在,因而有HCMV复制并不总是代表疾病过程,HCMV感染免疫抑制个体或胎儿和婴儿(生理性免__疫低下时)才易引起播散性疾病或单一器官损害[3]。2关于HCMV感染性疾病的诊断2.1活动性HCMV感染的证据由于HCMV具潜伏-活化的特性,病毒只有在原发感染(初次感染)或再发感染(潜伏病毒活化或再次感染新毒株),即体内有病毒增殖的活动性感染时才易引起疾病。因此,诊断HCMV感染性疾病首先需要寻找活动性HCMV感染的实验室证据,包括:(1)病毒分离,是诊断活动性HCMV感染的“金标准”,采用短时培养后检测病毒抗原可缩短检出时间;(2)病毒颗粒和巨细胞包涵体(阳性率低);(3)病毒抗原,如早期速发抗原、早期抗原和pp65等;(4)特异性病毒基因(mRNA、DNA),采用PCR法应注意质控,以减少假阳性。血清HCMVDNA水平在新生儿和免疫抑制个体与HCMV感染严重程度有相关性,定量分析主要用于免疫抑制个体病毒活动和抗病毒疗效监测;(5)特异性抗体,双份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高或抗HCMVIgM阳性有诊断意义。2.2HCMV感染性疾病的诊断具备活动性HCMV感染的实验室证据,临床上又出现HCMV相关性疾病表现时,应考虑HCMV疾病的可能,确定诊断需注意如下几点:2.2.1排除其他病因由于HCMV致病力弱,绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。国外资料[4]显示,宫内感染时也只有5%发生全身播散型感染,另5%出现轻微症状,90%无症状。因此,即使找到HCMV活动性感染的证据,也必须排除现症疾病的其他常见病因后才能考虑病因为HCMV。2.2.2免疫状态的评估对于免疫抑制个体如艾滋病、骨髓和器官移植者以及新生儿和婴幼儿出现HCMV相关表现,应积极寻找实验室证据,高度警惕本病。2.2.3HCMV感染与其他疾病伴存HCMV感染相当普遍,如上所述,约4P5的国人在1岁以前获得感染,因而HCMV感染常常可能与其他疾病伴存。据笔者单位不完全资料统计,10例确诊为婴儿代谢性肝病者中,7例伴有活动性HCMV感染(70%);22例先天性胆管发育异常患儿中,13例有活动性HCMV感染的证据(59%)。笔者认为,当患者病情不能完全用HCMV感染解释时,应注意寻找其他伴随疾病,例如对于临床表现为婴儿肝炎综合征的患儿,如果黄疸和肝脾肿大严重、合并感染后出现肝病危象、伴有中度以上代谢性酸中毒或高血氨等代谢异常时,应高度怀疑代谢性肝病;胆汁淤积明显,而γ2谷氨酰转肽酶正常或下降,应考虑家族性进行性肝内胆汁淤积综合征的可能;持续浅淡甚至陶土色大便者应排除胆管发育异常;胆汁淤积进行性加重并排除胆管发育异常时应考虑胆汁酸代谢障碍性疾病。2.3HCMV感染预后的评估一般认为,严重先天性和免疫抑制个体的全身播散型感染病死率较高;器官移植者感染可增加移植物排斥率和病死率;严重HCMV肺炎可导致肺功能衰竭或继发肺纤维化;非神经性损害多可恢复,而神经性损伤常呈不可逆性,其感觉神经性耳聋是先天感染最常见的神经性损害,25%～5%症状性先天感染和15%无症状性先天感染者出生时存在感觉神经性耳聋,其中至少2P3患儿在学龄前期,可能乃至学龄期和青春期耳聋会进行性加重[4]。故对先天感染患儿应监测听觉脑干诱发电位,以期能早期发现和早期抗病毒及干预治疗。另一方面,由于颅内HCMV感染主要见于先天感染和免疫抑制个体,故中枢神经系统后遗损害如小头畸形、智能障碍等主要见于先天感染患儿。因此,将生后感染患儿的中枢神经系统损害和畸形归为由HCMV感染所致是不科学的;同样,也不能将先天感染的预后“移植”到生后感染的患儿身上,以免造成家长不必要的恐慌和过度医疗事件。3关于抗HCMV药物的应用指证和治疗方案抗HCMV药物的应用指证主要包括:(1)有明显的HCMV性疾病;(2)移植前预防性用药。有资料[5]显示,用更昔洛韦(ganciclovir,GCV)治疗先天性症状性HCMV感染不能改善已发生的神经系统病变,但可预防听力损害恶化,因此,先天感染伴有听力损害者应主张早期给予抗病毒治疗。目前可应用于儿童的抗病毒药物主要有二种:GCV和膦甲酸(foscarnet,PFA)。3.1GCV为开环核苷类似物,是儿童严重HCMV感染的一线用药,口服生物利用度仅为6%,治疗需静脉给药。GCV大部分以原药形式从肾脏排除,脑脊液中浓度通常为血浆浓度的25%～70%。治疗方案参照成年人,诱导治疗:5mgPkg,每12小时1次,持续2～3周;维持治疗:5mgPkg,每天1次,连续5～7d[4]。笔者的经验是,诱导期监测尿排毒情况,尿排毒阴转后即可进入维持治疗,若诱导治疗3～4周仍然排病毒,应考虑发生耐药或耐药毒株感染;维持阶段若疾病进展,可考虑再次诱导治疗,若维持期免疫抑制因素未能消除(如继续使用免疫抑制剂),应延长维持疗程,以避免病情复发。口服GCV可用于儿童HCMV视网膜炎的维持治疗,GCV悬液30mgPkg,每8小时1次,可达成年人有效维持量(3gPd)水平;50mgPkg,每8小时1次,可达成年人6gPd的水平。有肾损害者应减量,如肾透析患者剂量不超过1.25mgPkg,每周3次,在透析后用药。用药期间应监测血常规,若血小板和粒细胞下降≤25×109PL和0.5×109PL或减少至用药前水平的50%应__停药。粒细胞减少是可逆的,一般在停药后5～7d内恢复,重者可给予粒细胞集落刺激因子,若需再次治疗,仍可用原剂量或减量。GCV眼植入剂能持续释放药物,对治疗HCMV视网膜炎非常有效,而且安全,应同时给予全身治疗,以防疾病进展侵及对侧眼睛或内脏。3.2PFA口服生物利用度低,一般采用静脉制剂,主要经尿液排泄;30%药物沉积于骨、牙和软骨中,并能迅速分布于脑脊液。该药在儿童的药动学、安全性和效力资料有限,加上其具肾毒性和易沉淀于骨骼和牙齿,对儿童病例一般作为替代用药,特别是单用GCV仍出现疾病进展时,可单用或与GCV联用。儿童参照成年人方案,诱导治疗:60mgPkg,每8小时1次(持续静滴1h),连用2～3周;免疫抑制者需维持治疗:90～120mgPkg,每天1次。维持期间疾病进展则应再次诱导或与GCV联用[4]。目前已发现PFA耐药的HCMV毒株。4关于HCMV感染的预防目前可采用的预防措施包括:(1)易感孕妇应避免接触已知排病毒儿童的分泌物;(2)使用冰冻去甘油血制品或洗涤细胞以减少输血后感染;(3)带病毒母乳置-20℃数小时或过夜后食用可有效预防母乳传播病毒;(4)口服GCV可用于骨髓或实体器官移植者的预防(方案同上);(5)有建议使用抗病毒药物加静脉注射免疫球蛋白或高效价HCMV免疫球蛋白预防某些高危移植患者的HCMV感染性疾病。亚单位疫苗如gB亚单位疫苗正在研究之中,gH包膜糖蛋白和pp65基质蛋白亦被考虑用于制备亚单位疫苗。