关于国际心肺复苏

1关于国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000[内容提要]一、第一个国际CPR和ECC指南二、如何评价新的心肺复苏指南三、指南突出了循证医学的准则四、1992指南与2000指南的主要区别五、新指南已得到国际性认可六、心血管病急救（ECC）范围的扩展七、删除了检查脉搏的步骤八、简化成人BLS按压频度和按压/通气比九、急性冠脉综合征和急性缺血性卒中十、气囊-面罩给氧与气管插管疗效相同十一、工作现场CPR和除颤十二、教育、培训和评估的变化：以技能为基础，视听为工具十三、成人与小儿心脏骤停的药物治疗十四、如何避免发生II类错误（假阴性）2000年8月15日，美国心脏协会在《循环》杂志上颁布了新的心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南2000。新的指南包括CPR、自动体外除颤（器）(AEDs)和对急救人员的指导等多项内容。与原指南最大不同的标志是新指南提出复苏前检查脉搏并不可靠，从而删除了这一原本认为非常重要的步骤，也就是说，在胸外按压之前无需检查有无脉搏存在。一、一个国际CPR和ECC指南作为第一个国际性CPR和ECC指南的指南2000，由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论最后成稿，集中了全体专家智慧及与实践相结合所产生的成果，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中（中风），从而制定出一个全球性的标准。这个可谓之真正的国际性心肺复苏指南，是数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，才得以著成。除美国心脏协会的专家，来自澳洲、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰国的专家对新的心肺复苏指南作出了很大贡献。现代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成，它的出现已挽救了众多呼吸、心脏停止人们的生命。1956年首次记载除颤器的应用，电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开了医学史上崭新的一章。1958年，研究者纵观千年历史，从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸的最早记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿的生命。1960年，Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习CPR和实践已有30多年的历史，急救人员的参与也有25年历史。美国心脏协会1974年开始制定心肺复苏指南，并2在医学发展的进程中逐步完善CPR和ECC的内容，于1980、1986和1992年多次修订再版，且将应用于CPR主要机构和高等急救培训教程。为救助者和急救人员提供了有效、科学的救治建议，指导挽救更多的心血管急症病人。新指南于2000年2月由AHA召开的国际指南2000会议及其后的会议制定了世界性应用范围，在方法学上确定其安全和有效性，同时认同指南2000提供了有效、简便易学及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。二、如何评价新的心肺复苏指南用美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心教授Robertson的话说，新指南的目的是提供一个最科学的救生方法。为什么将行胸外按压前无需检查动脉搏动作为指南具有标志性的改变？对于参加救助外行来讲，在心血管急症病人发病的最初几秒内，来确定其是否有脉搏确很困难，即使在专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误，这样便会大大的延搁复苏的宝贵时间。因此，新指南推荐胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征，但要在10秒内完成。英国和欧洲复苏理事会已在CPR过程中，成功地实施了不检查脉搏，但原指南仍要求医疗专业人员在脉搏检查后再行心脏按压，指南的修订也意味着从前受过CPR训练者需要再经培训。新指南强调了早期除颤，以及自动体外除颤（AEDs）在心脏骤停中的实际应用。AEDs通过两个置于胸部的电极片，自动感知心脏节律，判断是否需要进行电击除颤，并提示救助者何时按电击纽行电除颤。一些研究显示，及时CPR和早期除颤的配合，复苏的生存率超过了50%。新指南充分肯定AEDs的实用性，可广泛用于消防车、救护车、巡警车、公众建筑、运动场、剧院和飞机场。在芝加哥的O’Hare飞机场，只要有人发生心脏骤停，无需一分钟除颤器即可随时随地投入救生，这足以说明公众已认同，任何人发生心脏骤停时AEDs的使用是方便而有效的。CPR指南修订的目的是尽可能简化操作步骤，以最有效的方式进行复苏，确保公众得到最先进的科学指导。三、指南突出了循证医学的准则新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：，从而增加文献来源的合法权威性。这种循证不仅保证指南所更改的内容和新疗法的科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。在指南2000会议上遵循的循证原则：1．查寻系列研究和发表结果作为依据；2．确定每篇研究报告的等级；3．认真评价每篇文献的质量；4．综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。指南对ECC作用的评估，认为ECC是对突发或常见心脑血管及肺脏致命性事件的紧急救治，特别包括：1．识别心肌梗死和脑卒中的早期危险征兆，最大限度预防并发症，使病人脱险，更好地使用监护仪；2．在所需现场立即进行BLS；3．所需时尽可能快地行ACLS和电除颤，在转运前使病人尽可能平稳；4．将病情相对平稳的病人转运到有心血管急救条件的医院。ECC系统社区最为重要的环节是救助者，成功的ECC依赖救助者知晓早期应用EMS系统的重要意义，并愿意和能够开展有效的CPR，或曾被培训使用AED，提倡将救命的BLS作为公民和社区人员的责任。ACLS应包含应用器械支持通气，建立静脉通道，药物使用，心脏监护，电除颤和控制心律失常，以及复苏后的监护。31992年AHA提出“生存链”的概念，心脏骤停获得最高的存活得益于发病后尽快进行如下步骤：（1）识别早期的危险征兆，（2）启动EMS系统，（3）基本CPR，（4）除颤，（5）气道管理和人工通气，（6）静脉给药通道建立，这是ECC成功之本。成人生存链体现四个早期：（1）早期识别、求救，（2）早期CPR，（3）早期电除颤，（4）早期ACLS。这四个环节环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。四、1992指南与2000指南的主要区别心肺复苏和心血管急救指南2000对AHA的ECC1992指南进行了关键内容的修改，为了方便掌握，我们作以归纳：CPR技术早期除颤世界性（适用范围）伦理学婴幼儿急救高级心血管生命支持19922000--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------气管内插管被认为是复苏通气支持的“金标准”。救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据病人的情况和救治者的经验而定。溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但必须在症状确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应征，通知医院出现几小时内，因此，建议急救人员院前做12导做好准备。将病人运送至能够提供最有效治疗的医联心电图，以确定心脏病变情况。院。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------五、新指南已得到国际性认可取得国际科学界的认同，标志着复苏指南2000会议的最重要变化，使之最终达成国际间科学合作，而完成了制定全球性复苏指南的伟大使命。正由于这种科学的共识，人们应该责无旁贷地遵从以循证为基础的心肺复苏指南中所制定的原则。早在复苏指南1992会议上，有一个国际复苏专家小组提出要在2000年制定出国际性心肺复苏指南的目标。小组推断，如果所有医学界的专家学者都来参与这一科学工作，都能应用同一个标准对心肺复苏进行评估，那么，所作出有关如何进行心肺复苏的结论是同样的和建议性的。经过几年酝酿，一个具有循证、科学的国际性心肺复苏指南公众于世，也标志着这一睿见已成为现实。41999循证评估会议和复苏指南2000会议除美国心脏协会（AHA）的成员参加外，还广泛邀请了世界其他医疗组织的许多专家，会议组织不受各医疗组织的地点、财力、成员来源等因素限制，采取了真正体现出复苏指南的国际性精神。每个对最终结论有决定性作用的重要席位均有AHA与非AHA的专家、顾问参加，这些席位包括小组主席、专家提议人、专家评议人、草案第一作者、讨论组组长、相互评论、编辑委员会成员。参会者们采取热烈讨论、复查证据、仔细评估，抛弃了地区和国界的差异。为给复苏指南2000会议做良好的铺垫，曾专门召开了三次前期会议：1999年3月的小型证据评估会议，1999年9月的证据评估会议，2000年2月的复苏指南2000会议。六、心血管病急救（ECC）范围的扩展20世纪90年代，复苏专家们意识到ECC和CPR指南的范围需要不断扩展，如同AHA、国际复苏联合会（ILCOR）也承认对不能触及脉搏的心脏骤停病人，由于救治条件限制过多而不利于及时挽救生命。公共场所的救护人员和临床医生面临即将发生心脏骤停的病人，迅速采取正确处理对策，使之可以稳定病情，甚至避免心脏骤停发生。在美国，AHA的ECC程序中增加了高级生命支持（ACLS），即在基本复苏的同时尽快行有效的药物治疗。如在心脏骤停前进行有效的治疗，病情便不至于发展到必需行心肺复苏；对于已得到救治的病人，如果病情继续恶化，心脏骤停前的情况也会影响到治疗效果。比如威胁生命的高钾血症和应用致死剂量的三环类抗抑郁药，显而易见，这两种情况均影响心脏骤停的药物治疗。训练有素的救护人员不仅仅限于观察监视仪所显示的心律失常及其衍变。经扩展的心脏骤停病因，比如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、毒素引起的心律和血压变化。尽管多数专家意见一致，某些特殊情况仍不能完全、充分、直观地进行讨论，为此，将尽早召开专门国际会议，对这些特殊情况下的复苏进行完全彻底的评估。七、删除了检查脉搏的步骤1992年以来，许多文献表明救助人员（包括医疗专业人员）正确判断颈动脉搏动是有困难的。救助者检查病人有无脉搏需要一定时间，而且判断经常有误，模拟训练所显示的错误率之高足以令人担忧。对于所目击的心脏骤停患者，如果救助人员误认为仍有脉搏存在，就可能不行胸外心脏按压和AED，这种过失被称为假阴性（或II类错误），使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机。从现有数据资料推断，所目击的心脏骤停时出现假阴性错误发生率约占10%。为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率，新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应）。八、简化成人BLS按压频度和按压/通气比新指南建议成人（≥8岁）胸外按压频率由原来的80-100次/分，改为约100次/分，使推荐按压的效率提高25%；不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压/人工通气比均为15:2（原CPR指南双人复苏的按压/通气比为5:l）。每次复苏者中断胸外按压进行人工呼吸后，都需要多次按压才能恢复先前按压所维持的血流，而且许多复苏者按压频率过低。所以，新指南减少每次按压之间的时间间隔，而增加了每分钟的按压频率。九、急性冠脉综合征和急性缺血性卒中：迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊随着对急性冠脉综合征和急性缺血性卒中的溶栓治疗的获益和成功，也必须强调早期溶栓治疗存在的主要问题：即病人就医的延误。希望能接受早期溶栓治疗的病人必须送至医疗中心，并在治疗时间窗内判断病人是否适宜溶栓治疗。不论病人是否在其他环节上延搁，院前急救人员和急诊医生都应做好各种准备，尽可能缩小治疗时间