六大类常用降压药的特点和临床应用临床药学室200710

六大类常用降压药的特点和临床应用临床药学室2007.10降压治疗的主要目的心预防和消退高血压脑的损害肾降低心血管并发症健康、长寿。根据我国4项临床试验的综合分析SBP每↓9mmHg脑卒中↓36%DBP每↓4mmHg冠心病↓3%主要心血管事件↓34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益降压治疗的意义为什么选择这六类作为常用降压药？1.利尿剂。2.β-受体阻滞剂。3.钙离子拮抗剂。4.血管紧张素转换酶抑制剂。5.血管紧张素II受体拮抗剂。6.α-受体阻滞剂。经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。一、利尿剂1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。血浆容量↓开始是通过排钠利尿细胞外液↓血压↓心输出量↓数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量去甲肾上腺素使AngⅡ血管平滑肌收缩效应↓其它加压物质血管扩张血压↓利尿剂降压的作用机制利尿剂优点价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验）:降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。利尿剂缺点胆固醇，甘油三脂，血糖升高，HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）血钾降低，血尿酸升高。胰岛素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。禁用：痛风患者。慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项双克12.5~5012~18肾衰时可能无效吲哒帕胺(寿比山)1.25~518~24低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退对肾衰病人仍有效常用的利尿剂药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高钾血症，性功能障碍肾衰或与ACEI合用时，血钾↑常用的利尿剂利尿剂几点注意呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。二、β-受体阻滞剂(BBs)60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。β-受体阻滞剂分类1A类无内在活性的β1、β2受体阻断药：普萘洛尔，噻吗洛尔1B类有内在活性的β1、β2受体阻断药：吲哚洛尔2A类无内在活性的β1受体阻断药：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔2B类有内在活性的β1受体阻断药：醋丁洛尔3类α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛β-B降压机制阻滞中枢神经的-受体兴奋性神经元活性↓外周交感神经张力↓阻滞突触前膜-受体外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓抑制肾脏释放肾素肾素↓心率减慢↓抑制心脏-受体心肌收缩力↓心输出量↓血压↓βββ疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）β-B降压副作用禁用心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病常用β受体阻滞剂药名剂量应用次数β选择性脂溶性倍他乐克（美托洛尔）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛尔）25~1001~2+0康可（比索洛尔）5~301++―三、钙离子拮抗剂（CCBs)70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用机制原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++↑↑CCB拮抗钙离子拮抗剂第一代代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。苯烷基胺类维拉帕米抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失常有效。苯噻氮卓类地尔硫卓抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引起：副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用常用的钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控释片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√络活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）ACEI作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽↑(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII↓(有强血管收缩的8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活ACE优点明显减轻左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能副作用ACEI缓激肽↑：干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利12.5~1502~3短+依那普利2.5~401~2长_苯那普利10~401~2长_福辛普利10~401~2长_培哚普利4~181~2长_五、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。新品种不断出现。ARB作用机制近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。ARB作用机制示意图组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管紧张素II受体ARB适应症与ACEI相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功能有障碍者选用较宜代文六、α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B）选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收α-B分缩作用（α1-B），如哌唑嗪非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（α1、α2-B），如立其丁适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压作用机制α1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体小动脉及小静脉舒张血压↓副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压常用α阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪1~2(首剂0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲马唑嗪100~3002首剂晕厥反应体位性低血压头痛、眩晕嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用小复方制剂我国特有，应用很多。含有2－3种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。优点：降压作用缓和，不良反应少。缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。联合用药国外研究：单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),二药:降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。降压药的联合应用CCB+β-阻滞剂利尿剂+ACEI（或ARB）利尿剂+β-阻滞剂CCB+ACEIα-阻滞剂+β-阻滞剂目的：提高降压效果、减少副作用表11几种较常用的联合用药复合制剂2种常用的降压药合在一起。复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。国外品种很多。优点：服用方便，价格降低。缺点：不能增加或减少其中的一种药。哪一种降压药最好？可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并发症。ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。