糖尿病足的伤口处理及案例分析

糖尿病足的伤口处理及案例分析汇报人：王艳岚时间：2016年1月19日内容简介糖尿病足的概述糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的案例分享什么是糖尿病足来自WHO：糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏糖尿病足的临床分级Wagner分级：•0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡，即高危足；•1级：溃疡表浅，无感染；•2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；•3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；•4级：局限性坏疽；•5级：全足坏疽糖尿病足伤口评估及护理记录位置分级伤口大小（长×宽×深）伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、黑色；25%、50%、75%、100%）渗出液（色、质、量）气味评分糖尿病足伤口评估及护理记录有无潜行、窦道、瘘管伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉着、硬化、水肿、皮炎等）疼痛评分糖尿病足专科评估（双足背动脉搏动、10g尼龙丝检查）处理措施健康宣教内容简介糖尿病足的概述糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的案例分享糖尿病足的VIP治疗原则V：Vascular（改善血运）I:Infection（抗感染）P:Pressure（减压）美国糖尿病学会(ADA)共识六大治疗原则1.减压Off-Loading2.清创Debridement3.伤口敷料WoundDressings4.控制感染TreatmentofInfectio5.血管重建VascularReconstruction6.截肢Amputation1.减压完全接触支具Totalcontactcast(TCC)卧床休息Bedrest短支架助行器Short-legwalkers双拐Bivalvecasts减压便鞋Surgicalshoes,sandals减压泡沫敷料Feltedfoamdressings2.清创外科清创清创机前后将无菌培养的幼蛆虫放在伤口表面，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层覆盖闭塞性敷料，每2-3天换1次。重复更换到坏死的组织被清除干净。3.敷料营造湿性愈合环境防止创伤，将感染降低到最小程度因伤口而异选择敷料伤口的不同时期选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊＋外层敷料内层敷4.控制感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致012345WagnerClassificationGram-positivecocciAnaerobesGram-negativerods感染的处理浅表溃疡(非威胁肢体的感染Non-Limbthreatening)清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素深部感染（肢体受到威胁Limbthreatening）——尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织如果需要考虑血管重建伤口细菌及血细菌培养静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌）局部使用抗菌敷料5.血管重建血管介入EndovascularInterventions外科血管手术OpenSurgicalProcedures6.截肢在部分病人可能是最好的方法作为保守治疗不成功的替代方案考虑术后功能问题可能改善生活质量(QOL)截肢指征:无法控制的感染无法控制的静息疼痛足部大面积坏疽治疗新进展Vacuum-AssistedWoundClosure伤口负压治疗autologousplatelet-richgel,APG自体富血小板凝胶ElectricalStimulation电刺激HyperbaricOxygen高压氧MistUltrasound超声雾化ProstaglandinE1前列腺素E1GrowthFactors生长因子GeneTherapy基因治疗Anti-inflammatoryagents新的抗感染药物Grafskin(Apligraf)无细胞真皮替代物Dermagraft人造皮肤内容简介糖尿病足的概述糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的案例分享案例1一般资料患者：宾某某，男性，50岁主诉：发现血糖升高13年，左下肢截肢术后1月余入院时间：2015年7月8日15时31分轮椅入院诊断：2型糖尿病糖尿病足（2级）糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变高脂血症全身评估（体格检查）项目数值参考值体温(℃)36.636-37脉搏(次∕分)9060-100呼吸(次∕分)1916-20血压(mmhg)150/8690-140/60-90身高(cm)165/体重(kg)62/BMI(kg/㎡)19.818.5-24全身评估（实验室检查）项目数值参考值空腹血糖（mmol/l)8.3↑3.89-6.11餐后2小时（mmol/l)10.1↑4.4-7.8糖化血红蛋白（%）6.7↑4.0-6.1血白蛋白（g/l)40.540-55血红蛋白(g/l)124115-150全身评估（辅助检查）项目数值参考值ABI(踝肱指数)右：0.950.9-1.4CAVI(m/s)(心踝指数)右：10.17.8±0.7CTA（双下肢）左侧股动脉支架植入术后改变，余双下肢血管多发官腔狭窄粗细不均感觉阈值（伏特）中风险≤15住院期间血糖情况疼痛评分5分疼痛评估评估总结血糖控制差周围血管病变合并大血管病变心理压力大：伤口长时间不愈合，担心伤口恶化全身治疗控制血糖：门冬胰岛素，甘精胰岛素，二甲双胍改善微循环：前列地尔控制血压：硝苯地平控释片营养神经：甲钴胺伤口评估(7月8日，第1天)伤口评估(7月8日，第1天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤足背动脉10g尼龙丝Wagner分级疼痛内侧（左下肢截肢处）1.5×0.8×1.8360°潜行10点处最长为4.5cm100%黄色湿润无臭红肿右：搏动可右：阴性2级5分外侧（左下肢截肢处）1.0×0.7×1.2360°潜行，7点处最长为1.0cm100%黄色湿润无臭红肿右：搏动可右：阴性2级5分伤口处理予以美盐敷料，外加干纱，抗炎治疗周围皮肤红肿处予以纳米银凝胶涂抹，消肿清创同意书分泌物培养加药敏结果：细菌培养阴性x线检查左足：未见骨质破坏伤口处理(7月9日，第2天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧2.3×0.8×1.8360°潜行，10点处最长为4.5cm＞75%红色＜%25黄色湿润无臭红肿5分外侧1.0×0.7×1.2360°潜行，7点处最长为1.0cm＞75%红色＜%25黄色湿润无臭红肿5分伤口处理(7月17日，第9天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧2.0×1.4×1.5360°潜行，4点处最长为2.5cm＞75%红色＜%25黄色湿润无臭红肿好转5分外侧1.3×0.6×0.9360°潜行，6点处最长为1.2cm＞75%红色＜%25黄色湿润无臭红肿好转5分负压治疗清创机清创负压治疗伤口评估(7月23日，第15天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧2.3×1.1×1.4360°潜行，3点处最长为2.3cm100%红色湿润无臭红肿好转5分外侧1.0×0.3×1.0没有潜行100%红色湿润无臭红肿好转5分拆负压7月24日（第2次负压治疗）伤口评估(7月31日，第23天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧1.2×1.0×1.5360°潜行，12点处最长为2.0cm100%红色湿润无臭红肿好转5分外侧0.5×0.3×0.5没有潜行100%红色湿润无臭红肿好转5分拆负压7月31日（第3次负压治疗）伤口评估(8月8日，第30天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧1.2×0.7×1.09点至12点潜行，12点最长为1.8cm100%红色湿润无臭红肿好转5分外侧痊愈拆负压8月8日（第4次负压治疗）伤口评估(8月14日，第36天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤疼痛内侧1.0×0.7×0.612点至1点潜行，12点最长为0.7cm100%红色湿润无臭红肿好转5分拆负压伤口处理(8月14日，第36天)藻盐银持续释放银离子，持续抗菌，控制局部感染吸收渗液，保持伤口适宜的愈合环境出院后伤口追踪（8月21号，第43天）痊愈伤口动态变化1天9天15天23天30天36天43天护理诊断感染皮肤完整性受损自理能力缺陷焦虑知识缺乏低血糖的危险措施及时进行细菌培养，根据培养结果选用抗生素控制感染病，观察伤口周边皮肤、伤口分泌物及体温变化。保证换药室环境干净，定期消毒，换药时伤口清洗后要彻底擦干,避免交叉感染。措施抬高下肢30度，避免受伤部位受压，减轻水肿观察负压装置，注意避免反折，避免漏气调节负压压力为110Kpa,告知患者及家属勿擅自调节负压心理护理（1）多与患者沟通，取得信任(2)告知患者多种治疗方式，以供患者自主选择(3)向患者介绍我们类似的成功案例，增进患者的信心，让患者看到了希望(4)告知患者，积极的心态有利于伤口的愈合知识宣教（1）每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜)，绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损。(3)足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。(4)为保护皮肤柔软，不发生皲裂，可涂抹护肤油，霜，但不要涂抹于趾缝间。(5)不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜，宜穿棉纱袜或羊毛袜。(6)每天要检查足跟，足底，趾缝，有无溃破，裂口，擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理，切不可等闲视之，贻误了治疗时机。(7)鸡眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应由医生处理。(8)鞋袜要合适，宽松，每天要换袜，最好有两双鞋子更换，以便鞋内保持干燥，穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒，钉子等杂物，以免脚底出现破溃。(9)不宜穿尖头鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或外出。(10)寒冬时切忌用热水袋，暖水壶或电热毯保温，以免足部烫伤。(11)足部皲裂不贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。(12)尽量避免足部损伤，防止冻伤，挤伤，选择适当的体育锻炼项目，将损伤的危险因素降到最小限度。糖尿病足处理体会新型敷料对糖尿病足伤口的治疗是确切、有效的，运用湿性愈合理论在糖尿病足伤口中的应用可以大大缩短伤口愈合的时间伤口负压治疗可以促进肉芽生长，缩短伤口愈合时间专人连续换药，与患者建立良好的护患关系糖尿病足伤口需多学科合作糖尿病足工作室伤口负压治疗仪超声清创机糖尿病足防治鞋敬请关注糖尿病足资讯台（tnbzzxt）负压原理负压伤口治疗作用机制:(1)移除伤口过多的渗液(2)增进血管新生，促进肉芽组织生长（2000年,有人在动物实验中，将此法与正常的伤口护理相较，在伤口上使用125mmhg负压时，伤口的血液量增加4倍，肉芽组织形成的量增加63.3%。当给予间歇性125mmhg负压时，肉芽组织形成的量增加103%）(3)减少伤口细菌的数量以及降低伤口感染的机会负压原理适应症：1、慢性开放性伤口、足部截肢伤口、术后纵膈腔炎2、急性或亚急性伤、翻裂性伤口、妇科慢性伤口、儿科软组织缺损禁忌症：1、恶性肿瘤伤口、未治疗的骨髓炎2、有坏疽的伤口、有瘘管的伤口、附近有大血管Thanks!有时自愈，常常帮助，总是安慰