关于工伤保险基金先行支付与追偿有关问题的思考(改定稿)

关于工伤保险基金先行支付与追偿有关问题的思考陈秀豪陈勇帆岳琳煊王高凌陆良燕摘要：《社会保险法》规定的先行支付和代位追偿制度，彰显了工伤保险制度平等保护职工生命健康权的价值取向，是新时期党和政府以人为本的执政理念和对社会公平的理性追求在法律制度上的体现，是社会保险法最有价值的创新制度之一。但是，由于先代支付制度未象以往先进行试点然后逐步推开，而是一次通过法律予以确立，且规定比较原则，容易产生理解上的歧义；同时，所涉及的问题在理论上和实践中都尚缺乏统一公允的认识，《社会保险法》的规定突破了工伤保险经办业务既定的范围，与相关的法律法规又没有很好的衔接，且相关的配套制度还没建立，又容易造成执行中的困惑，给经办工作和司法实务都带来极大的挑战。本报告通过历史分析，从工伤保险制度产生和发展进程入手，探讨制度核心理念和终极价值：工伤保险制度体现着关怀人、尊重人、爱护人的价值追求和建立公正社会制度核心理念。通过实证思辩，从我国工伤保险制度的沿革和变迁，分析先行支付和代位追偿制度的理论基础、时代背景和现实意义：先行支付和追偿是政府责任、社会公平和工伤赔偿无过错责任在工伤保险制度中的统一。通过制度考量，对先行支付和代位追偿制度具体问题进行梳理，从操作层面对制度实施程序进行初步构想，对制度实施中可能的风险及对策和必须的保障条件提出意见和建议。关键词：工伤保险基金、先行支付、追偿导言新时期我国工伤保险制度创立之初，就确立了“医疗救治、经济补偿、职业康复、工伤预防”四大功能[1]，并避免了一些国家早期工伤保险制度只对从事危险工作的工人生产中遭受意外事故的权利保护，而把其他从业人员和职业病排除在制度之外的缺陷，使企业职工因工作原因造成的事故伤害和职业病伤害都在保障范围之内[2]。但是，由于种种原因，工伤保险制度未能充分发挥其在控制和减少工伤事故和职业病发生，维护职工人身安全和企业财产安全，推动经济发展和促进社会和谐的作用，工伤事故和职业病高发、频发，恶性事故有增无减的局面没有根本好转[3]。特别是由于制度的缺陷，程序复杂，相关制度衔接配套不够等，相当部分工伤职工未能得到及时救治和合理补偿，象张海超“开胸验肺”这类事件并非绝无仅有，工伤职工维权弥艰[4]。这样，使工伤保险制度对人生命健康权的尊重的人本精神陷于尴尬。目前，我国的工业化城镇化进程不断加速，随着经济发展方式转变和持续快速发展，产业结构全面调整和产业换代升级，必然带来大规模的建设。这样一个进程，往往是各类工伤事故集中多发的过程[5]。尤其是大量没有受到职业训练的农业劳动力进入产业工人行业[6][14]，因袭的文化因素和教育背景、行为习惯，安全生产和自我保护意识淡薄，加上生产条件、技术设备、健康安全保护措施等综合因素的影响，加大了工伤事故和职业病发生的系数，工伤保险制度面临严峻挑战。进一步完善制度，优化和简化程序，切实把工伤保险制度充分尊重人的生命健康权利的人本精神贯彻落实，使受到事故和职业病伤害的人得到及时救治、补偿及康复，是工伤保险经办实务中面临的重要课题。一、先行支付的理论基础和时代背景《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中支付的工伤保险待遇应由用人单位偿还。用人单位不偿还的社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这些规定使由于用人单位或第三人责任导致的工伤职工的权利得到便捷有效的保障，保证工伤职工得到及时救治和相应的补偿，不因相关责任人不承担支付医疗费用的义务等，贻误治疗和康复时机而给受害人造成更大的甚至不可逆转的伤害，避免因此激化社会矛盾，造成不稳定、不和谐。（一）执政理念的发展和经济社会的客观要求1．人本精神在新时期党和政府执政理念的体现。我们知道，现代意义上的社会保险制度肇始于19世纪八十年代德国的《疾病保险法》和《工伤事故保险法》等。这既是工业化发展的必然结果，也是文艺复兴运动发展起来的资产阶级人道主义思潮在社会管理制度上体现，反映了关怀人、爱护人、尊重人和建立公正社会制度等的追求。由此滥觞的现代社会保险制度虽然在不同国家不同时期有不同形态和模式，但一直向着更加注重对人的权利公平保障的方向发展，逐步形成比较完善的能够有效调整社会保险关系各方权利义务关系的制度体系。我国的社会保险制度发韧于建国初期的劳动保险制度，伴随着我国社会走过了一条曲折的发展道路。新时期以来，社会保险制度从为国有企业改革配套逐步发展成为一项统筹城乡，覆盖全体国民的基本社会制度。进入新世纪，我国的改革开放和现代化建设进入新的发展阶段，我们党和政府执政治国的理念从重效率轻质量，重指标轻实效，重经济发展轻社会建设的执政理念和重管制轻服务的治理模式，实现向“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”[7]的以人为本的科学发展观为统领，科学、民主决策，统筹发展、和谐发展的执政理念，以及以社会管理和公共服务为核心的政府治理模式的转变。“着力保障和改善民生，必须逐步完善符合国情、比较完整、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，提高政府保障能力，推进基本公共服务均等化。”[8]“坚持民生优先，完善就业、收入分配、社会保障、医疗卫生、住房等保障和改善民生的制度安排，推进基本公共服务均等化，努力使发展成果惠及全体人民。”[9]这些理念体现《社会保险法》是维护公民权利，保障共享发展成果和促进社会和谐稳定的立法宗旨及其一系列制度安排，先行支付和追偿是《社会保险法》制度体系中颇具特色的一项。2．社会公平的理性追求。公平是一个理性社会的核心价值和目标，是维护社会稳定和谐的重要因素。社会保险是实现社会公平的重要制度之一，是通过立法等社会理性行为建立起来并在社会生活中得以有效执行的制度体系。一方面“国家建立健全社会保障制度”，使“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下有从国家和社会获得物质帮助的权利”。另一方面，社会保险制度通过对国民收入的再分配，调整因市场主导的一次分配不公导致的贫富不均，消除绝对贫困，缩小贫富差距，维护社会公平。由此可见，社会保险体现的社会公平内容有二：一是机会公平，即参加和享受社会保险权利的机会公平，只要是制度范围内的人都有参加并享受社会保险的权利；二是权利义务对等，即享有社会保险待遇就必须承担相应的义务。工伤保险先行支付制度体现的是机会的公平，目的是使所有从业人员都能享受工伤保险制度的公平保障。因为从逻辑上，所有从业人员都应参加并享有工伤保险权利，是否参加责任在用人单位（缴费义务）和政府（监督职责），不能因为用人单位懈怠缴费和政府监管失位让参保人承担责任。3．维护工伤职工权益的现实要求。张海超“开胸验肺”事件暴露了我国现行工伤保险制度的严重缺陷，由于法律制度缺失、政府职能部门缺位或推诿、维权程序的繁琐复杂等等，许多工伤人员的权益得不到有效保护。有些工伤职工因得不到及时救治终生残疾，甚至命丧不测；有些工伤人员因丧失劳动能力，家庭经济来源中断，生活难以为继，进而妻离子散，家破人亡，衍生出一系列社会矛盾和事件，影响社会和谐稳定。据北京致诚农民工法律援助与研究中心调查显示，农民工工伤维权道路维艰，从发生工伤到生效判决，最短的时间3年9个月，最长达6年7个月，平均484天。由于维权艰难，许多工伤人员被迫牺牲利益，接受“调解”，“调解”获得的补偿平均仅为合法应得补偿的65.85%。[10]《社会保险法》和新修订的《工伤保险条例》把制度范围内参保和未参保的工伤人员都等同参保人员，纳入工伤保险保障范围，从工伤保险基金先行支付工伤医疗费或工伤保险待遇，解决因工伤人员维权困难、权益得不到保障的问题。（二）先行支付制度的法律基础1．政府责任。其一，《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的工人获得医疗救治和经济补偿”。这表明我国实行工伤保险目的在于保护劳动者的生命、健康和财产安全，保证在遭遇工伤事故时得到及时救助和相应补偿，维持其本人及其家人的正常生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。实际上工伤保险赔偿责任已经由用人单位的个别责任通过缴纳工伤保险费形成的工伤保险基金，转化为社会保险经办机构受托承担的普遍社会责任，成为国家承担的社会保障义务。其二，如果单位未履行缴费义务，《社会保险法》明确政府及其职能部门在社会保险事务中的责任，特别突出经办机构“提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付”、“核定社会保险费”、“征收社会保险费”等职责，《工伤保险条例》还规定经办机构确定参保单位工伤保险“单位费率”、“征收工伤保险费”、“核定工伤保险待遇”等职责，并赋予行政部门和经办机构对单位参加工伤保险情况进行监督检查等权力，从法律上保证经办机构有责有权，有效履责。在工伤保险关系中，用人单位是缴费义务人，职工是权利受益人，国家是保险事务管理人。但是是否参保缴费职工处于被动的弱势地位，为此在制度设置上，强化政府责任，通过强力监管，督促用人单位“为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费”，保障职工工伤保险权益。2．制度公平。基于保护职工合法权益的角度和职工维权艰难、成本较高的现实，为了使工伤保险制度能够有效保障职工在受到职业伤害时合法权益，假设每个职工都有可能遭遇工伤风险，每个工伤职工都有可能遭遇维权难题，而他们本应当平等受到制度保障。因此，先行支付制度对工伤待遇支付作出前置性制度安排，从起点上把从业人员全部纳入工伤保险保障范围，使受到职业伤害的职工时能够享受制度的保护，弃绝后顾之忧，从一定程度上也维护了社会和谐稳定。由此而言，先行支付制度是工伤保险制度的重大突破和最有价值的、最优越的制度之一。3．工伤保险无过错赔偿原则。工伤赔偿责任从最早由劳动者自己承担，经历了雇主过失赔偿，最后确立子无过错赔偿原则，即无论造成职业伤害的责任是雇主、第三人或者劳动者自己，受害者都应得到必须的补偿。在工伤保险制度建立后，由雇主承担无过错赔偿责任转移到由由工伤保险承担无过错赔偿责任。我国《社会保险法》《工伤保险条例》遵循这一原则，除了几种法定情形，明确规定“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇”，并对待遇的种类、标准等作出具体规定。在无过错原则下，职工在受到职业伤害时，无需举证就能得到补偿。基于这一原则，对由于单位未缴费或者第三者的原因造成的工伤，均由工伤保险基金先行支付就顺理成章了。二、先行支付的基本问题和实际操作本文所指的先行支付是职工受到职业伤害时，应当由单位或者第三人支付工伤医疗费和工伤保险待遇，用人单位或者第三人不予支付，为了保护职工权益，使工伤职工得到及时救治和补偿，由工伤保险基金先行垫付有关费用的制度。（一）先行支付的基本问题1．法定情形。根据《社会保险法》第四十一条第一款、第四十二条规定，工伤保险基金先行支付的情形主要有以下三种：一是发生工伤的职工所在的用人单位未依法缴纳工伤保险费且不支付工伤保险待遇；二是由于第三人的原因造成工伤，责任人无法确定，无人承担工伤医疗费支付义务；三是由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费（有意规避或者支付不能）。2．支付条件。工伤保险基金先行支付应具备以下条件：一是必须是《工伤保险条例》规定的从业人员；二是劳动关系明确；三是发生了工伤的事实（包括事故伤害和患职业病）；四是所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，用人单位不支付工伤保险待遇，或者工伤是由于第三人造成，而第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人。3．支付对象。对象是指人，既应享受工伤保险基金先行支付的工伤职工。基于前述政府在工伤保险制度中的责任和制度对职工权益的公平保护及工伤职工权益得不到保障的现状，对于支付对象，我们认为应作扩大理解，只要属于《工伤保险条例》规定的企业或组织的职工或雇工，劳动关系明确，不管用人单位