关于电子病历书写的管理规定2014.9.22

1关于电子病历书写的管理规定为保证病历书写的客观、严谨，防止在电子病历书写过程中因拷贝错误导致病历书写缺陷，影响病历质量，特制订本规定。一、医师工作站的操作规程1、病历录入操作：采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印模版进行书写和打印。其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站打印病历统一使用标准A4纸，宋体11号字，行距1.5倍，不得擅自更改。2、病历书写的操作权限、修改权限由网络中心管理。网络中心统一为每位医生确定编码，医生个人按照权限进行病历书写及下达医嘱等。3、入院记录要求在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首次病程记录（单面满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。日常病程记录，均应在满页后及时进行纸质打印。4、医生工作站的病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内完成。医师必须在该时限内完成出院病案所有工作，并打印归档（只能在工作站打印）。纸质打印病案完成后，交科内病案质控医师及科主任完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，用蓝黑墨水笔或签字笔签署全名后，病历方能生效。并在病员出院后5—7个工作日内，收入病案室。二、电子病历书写要求医务人员书写电子病历，应该做到采集病史详尽，体检全面，资料真实，辅助检查完整。然后将所有资料进行综合分析，写出具有新病人病种、病程个性的完整病历。并在完成一段或一页病历书写后及时校对，修正谬误。三、电子病历拷贝管理书写电子病历，对一些格式化、固定且重复出现的字、词、句可拷贝利用。部分查体正常的描述或具共性的内容可以拷贝完成。但医师应在实事求是地完成各种检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后，按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，严防错误拷贝，尤其是姓名、性别、诊断、手术名称等关键性词语、内容拷贝错误。四、监管方式2医务科通过抽查归档病历和运行病历（含纸质和网上）进行监管，发现违反本规定的，按医院《关于进一步完善病历质量管理的补充规定》、《病历质量管理细则》等病历书写相关规定处理。重庆协和医院医务科二○一四年九月二十二日