关于石炭井焦煤分公司“6.1”运输事故的处理决定

-1-神宁〔2014〕179号关于石炭井焦煤分公司“6·1”运输事故的处理决定集团公司各单位，机关各部门：2014年6月1日0：26，石炭井焦煤分公司在更换副斜井绞车钢丝绳过程中发生一起跑车事故，造成2人死亡，1人轻伤。现就事故情况及处理决定通报如下：一、事故经过2014年5月31日早班，石炭井焦煤分公司机电队利用停产检修时间更换副斜井绞车钢丝绳。副斜井井筒斜长1260m，倾角-2-23°～25°，更换钢丝绳长度2150m，钢丝绳直径44mm。5月31日早8:00开始换绳，至5月31日23:30缠绳完毕。随后，利用旋转器连接于钢丝绳钩头和配重车之间，释放钢丝绳旋转力。现场由安全员马国军、电钳工孔万光负责随配重车观察钢丝绳旋转力释放情况，运输二队韩海发负责轨道检查和+900m水平信号联络。配重车于副斜井井口以0.5m/s的速度慢速下放至+900m水平车场，短暂停留，信号联系后向上提升。6月1日0:26，配重车继续慢速上提至距+900m水平车场约46m处，钩头与配重车突然脱离，发生跑车事故。配重车上违章乘坐的3名人员有1人跳车，另2人在车辆撞击后被高速抛出、碰撞。事故发生后，石炭井焦煤分公司立即组织施救，孔万光、韩海发经现场抢救无效死亡，马国军被迅速送往自治区第五人民医院救治，经医院鉴定为轻伤。二、事故原因事故发生后，神华集团事故调查组会同神宁公司事故调查组共同组织追查，通过现场勘查、询问相关人员及查阅相关资料等方式，对事故进行了调查分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了防范措施。（一）直接原因1.连接于钢丝绳钩头和配重车之间的旋转器在旋转过程中因压紧圈卡住，将旋转器紧固螺母防脱销剪断后，螺母随着主拉杆-3-旋转退出，造成主拉杆与旋转器分离，是导致配重车跑车事故的直接原因。2.机电队马国军、孔万光和运输二队韩海发，违章乘坐配重车是造成伤亡事故的直接原因。（二）间接原因1.使用非斜井专用钢丝绳连接装置。事故中使用的旋转器是副立井提升尾绳悬挂装置的专用器具，石炭井焦煤分公司使用该装置用于释放斜井钢丝绳旋转力时，未对旋转器做拉力计算和静拉力试验，未对钢丝绳连接装置主要受力部位的破断强度安全系数进行验算。违反《煤矿安全规程》第412条、414条等有关规定。2.施工安全技术措施不完善、审批把关不严。石炭井焦煤分公司机电队编制的《副斜井绞车更换钢丝绳的质量标准及安全技术措施》中，选用立井尾绳悬挂装置作为连接装置，造成配重车与钢丝绳之间无法加装保险绳，且措施中也未制订防脱钩安全措施，违反《煤矿安全规程》第412条规定。此外，该措施中规定作业人员可以跟随配重车观察钢丝绳情况，违反《煤矿安全规程》第372条规定。上述这些问题，石炭井焦煤分公司相关管理人员在会审时均未提出任何异议，对安全技术措施审批把关不严。3.区队班组查处“不安全行为”工作不力。事故中受伤的机电队班长兼本次检修项目的安全员，不仅未对其他2名人员（死-4-者）违章乘车进行制止，而且自己带头违章乘坐配重车，严重违章。经核查，石炭井焦煤分公司1-5月份共查出各类“不安全行为”488人次，但仅有1人次进行了纠正培训，其余均“以罚代管”。4.危险源辨识与风险管控不到位。石炭井焦煤分公司将立井尾绳悬挂装置专用器具变更用途，用于斜井释放钢丝绳旋转力时，没有按照本安体系要求进行危险源辨识和风险评估，导致旋转器易松脱这一重大风险未得到有效防控。事发当班班前会和作业前，均未对检修项目的重点环节提出具体安全要求，也未组织作业人员对危险源进行针对性辨识和风险评估。5.施工劳动组织安排不合理。《副斜井绞车更换钢丝绳的质量标准及安全技术措施》中，计划更换钢丝绳工期为32小时，实际施工16小时，导致原计划6月1日早班安排的钢丝绳释放旋转力工作被提前到5月31日23时实施，临时安排在家休息的运输二队信号工提前上岗，施工计划安排不严谨。当班部分作业人员5月31日早8：00上班，到事故发生时已连续工作16.5小时，存在严重超时疲劳作业现象。三、事故性质经过调查认定，这是一起因现场安全管理不到位、员工违章作业引发的责任运输事故，且存在严重的迟报问题。四、责任认定-5-1.该分公司机电队负责本次检修项目的班长兼安全员马国军，当班安全管理不到位且带头违章乘坐配重车，是这次事故的首要责任者。2.该分公司运输二队信号把钩工韩海发（死者），违章乘坐配重车，是这次事故的主要责任者。3.该分公司机电队负责跟车观察钢丝绳旋转释放情况的维修钳工孔万光（死者），违章乘坐配重车，是这次事故的主要责任者。4.该分公司机电队副队长兼本次检修项目负责人谢世民，负施工组织和现场管理不到位责任。5.该分公司机电队队长兼本次检修项目负责人汪晓军，负现场管理不到位责任。6.该分公司分管机电运输工作的副经理李小四，同时作为本单位节日期间检修工作总负责人和节日期间总值班，负领导管理不到位首要责任。7.该分公司经理孔建荣，负领导管理不到位主要责任。8.该分公司党委书记张永华，负培训教育、安全监管不到位主要责任。9.该分公司其他班子成员，负日常监督检查和安全联保不到位责任。10.集团公司机电管理部作为职能管理部门，负日常监督检查-6-和业务指导不到位责任。11.集团公司安全监察局及驻该公司安监处，负日常监督检查和现场监管不到位责任。12.集团公司分管机电运输副总经理杨成龙，负业务管理和监督检查不到位责任。13.集团公司分管安全生产副总经理关清安，负安全监管不到位责任。五、处理决定根据《神华集团生产安全事故报告和调查处理暂行规定》和《神华宁夏煤业集团有限责任公司生产安全事故报告和调查处理规定（试行）》（神宁办〔2011〕217号），经集团公司2014年6月4日党政联席会研究，对事故责任单位及相关责任人作如下处理：（一）石炭井焦煤分公司1.对该分公司罚款45万元，取消当月所有人员的安全月奖、安全结构工资、季度本安体系奖和月度风险抵押兑现奖。扣除班子成员安全风险抵押本金重新进行抵押，同时班子成员年薪按集团公司规定比例扣发。2.给予该分公司分管机电运输工作的副经理李小四撤职处分，并罚款20000元。3.给予该分公司经理孔建荣撤职处分，并罚款16000元。-7-3.给予该分公司党委书记张永华罚款16000元，建议集团公司党委按照组织程序免去张永华党委书记职务。4.给予该分公司其他班子成员何凤强、刘怀文、李建立、李宏、白兴文、王维东、何军各罚款10000元。责令石炭井焦煤分公司根据集团公司相关规定，对本单位涉及本起事故的其他责任人员作进一步追查处理。处理结果于本决定下发之日起15日内报至安全监察局备案。（二）集团公司机关1.给予驻焦煤分公司安监处处长周建新免职处分，并罚款12000元。2.给予驻焦煤分公司安监处副处长徐进荣免职处分，并罚款8000元。3.给予机电管理部总经理李平利警告处分，并罚款6000元。4.给予机电管理部机械管理一级主管张天福记过处分，并罚款3000元。5.给予安全监察局主持工作副局长于洪波警告处分，并罚款6000元。6.给予公司副总经理杨成龙警告处分，并罚款20000元。7.给予公司副总经理关清安罚款20000元。8.给予公司总经理严永胜罚款20000元。-8-9.给予公司董事长王俭罚款20000元。以上罚款全部列入集团公司安全奖励基金。六、整改措施1.集团公司机电管理部要立即牵头组织对各单位使用旋转器的立井尾绳悬挂装置进行一次全面检查，对存在类似问题或缺陷的旋转器立即停止使用并更换。所有矿井严禁在斜井更换钢丝绳时使用旋转器装置释放钢丝绳旋转力。2.各矿井特别是焦煤分公司要加强轨道运输安全管理。认真对照《煤矿安全规程》规定，对所有轨道运输进行一次全面排查，确保轨道质量，一坡三档、防跑车和跑车防护装置齐全有效。要严格执行车辆运输相关管理规定，坚决做到“行人不行车、行车不行人”。3.各单位特别是焦煤分公司要强化安全培训教育，加大反“不安全行为”工作力度。分岗位、分工种开展事故案例警示教育，加大“不安全行为”尤其是习惯性、群体性违章的查处与纠正培训工作力度，坚决遏制“不安全行为”屡禁不止势头。4.各单位特别是焦煤分公司要严格安全技术措施的编制、审批和执行。所有安全技术措施的制订必须以国家相关法律法规为准绳，相关技术领导干部要严格审核把关，确保其合规性、针对性，保证切实有效指导现场安全作业。加大各项安全技术和规程措施-9-现场执行情况检查考核，确保真正落地。严格劳动组织管理，杜绝超时疲劳作业。5.各单位特别是焦煤分公司要全面加强危险源辨识和风险管控。对使用的新工艺、新技术、新装备必须进行危险源辨识与风险评估，研究制订有效的管控措施并严格落实。严格执行岗位标准作业流程，确保所有员工上标准岗、干标准活。采取有效措施，彻底解决岗位员工“知道而做不到”的突出问题。6.各单位要严格执行事故上报制度。严格按照集团公司关于事故上报的程序和时间规定上报事故，严禁迟报、瞒报、谎报、漏报。神华宁夏煤业集团公司2014年6月9日-10-抄送：集团领导，总经理助理、副总师。神华宁夏煤业集团有限责任公司办公室2014年6月9日印发