内科疑难病的诊断思维

内科疑难病的诊断思维北京协和医院张之南沈悌一.何谓疑难病?疑是疑惑,不能决断确定;难是艰难,不容易不好办。疑难病是指不易确定诊断、不易治疗处理的病。有些患者的病情表现特别复杂、特殊或是隐蔽，给诊断带来困难，但是有的情况对任何医生都是诊断难题，也有些情况对某一个医生而言是难题，而对另一个来说则不构成诊断困难。一般而言，对一个经验不足、学识尚少的人来说,疑难病就会多一些;同一个病人在条件差、所见特殊病人不多的基层医院而言，可能被视为疑难病,但对设备条件较好、见识较多的三级甲等医院或医学教学医院而言,也许就不难做出诊断处理,算不上疑难病。所以，不易诊断处理的疾病是客观存在的,但对不同医生而言，疑难或不疑难往往是相对的。疑难病的正确诊断处理要靠学识经验、设备条件,更重要的是看能否运用已有的学识经验和现有的客观条件去解决疑难病的诊断治疗,这就取决于是否具有正确的临床思维方法。二.造成”疑难”的原因:（一）真正的“疑难病”1.疾病早期，缺少明显的主观或客观表现，典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。2.以少见表现出现的常见病。疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式.例如传染性单核细胞增多症可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；再如白塞氏病，据522篇文章的荟萃分析，我国白塞氏病病人的临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。据我院173例分析，发现口腔溃疡、外阴溃疡、眼部受累是最常见的表现和首发表现；可累及重要脏器；可在起病一年后出现眼部病变，平均4年后中枢神经受累或消化道受累，平均3年后出现血管受累现象。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。3.集两种或几种疾病表现于一身,可为一病继发另一病；可原有一病,后有一病；可以是一个新病使一个老病复发或加重；也可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；也可能就是一个综合征。例如骨髓纤维化和血行播散性结核可以互为因果；POEMS综合征可以表现为四联征或五联征。4.疾病的发展,演变:不同时期的表现不一,或同时有几方面的异常.如：恶性组织细胞病,开始可发热,肝腗大,全血细胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。5.新发生、新出现的病:如SARS、人患禽流感、人患猪链球菌感染。或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断AIDS、附红细胞体病等。6.不熟悉的外国或外地人的病：例如不熟悉的外国(如非洲,东南亚)的常见病,地方病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、肝吸虫病、疟疾等。（二）相对的“疑难病”1.临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强:过去见过则易想到，从来没见过就难。例如，我曾在香港见一友，表现为反复发烧及皮下结节，经当地内科专家诊断不明，我提出复发性非化脓性脂膜炎（Weber-Christiandisease）的可能，后得证实，不是我的知识渊博，而是因为我在作住院医师时见过一例；又如一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽重要。2.诊断依据不足：病史不全，缺少诊断手段，判断有误。（三）人为的“疑难病”1.错误的辅助检查结果误导：例如检验差错造成的贫血、血小板减少；还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集，在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。2.药物或其他检查、治疗引起的病症：例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复杂化。3.伪造的病史或其他异常：例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，更加难以分析。三.疑难病的诊断思维(一).诊断思维的前提和基本要求:1.尽量取得比较全面的准确、完整、动态的资料，并能正确判断其临床意义:诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。例如，一男性29岁患者，因肤胀一个月来诊。入院查体：除肝大外，心肺未见异常体征。一年前曾发生急性主动脉骑跨血栓，行双股动脉双髂动脉取栓术。入院后先围绕肝大，胸肤水检查，疑为心源性。再仔细听，心前区可闻收缩及舒张期杂音，作心脏彩超：见左心房实质性占位物，手术证实为左心房黏液瘤。动脉血栓是本病常见合并症，约半数病人可听到心脏杂音。可见一个体征对诊断方向的影响。另一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，搜集诊断线索也需扎实的临床基本功和严谨的工作态度。这样大多能问出有价值的病史而不遗漏,能准确无误地判定阳性、阴性体征,对化验结果敢于接受或怀疑。总之，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。2．要能从复杂纷乱的诸多表现中，须能抓到要害,理出头绪,结合病人的实际具体情况进行分析。要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。3．根据疾病表现的要点进行诊断分析，通常有两种方式，一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点，例如，患者有ABC三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病；另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。前一种分析方法，想得比较宽，不易有遗漏，但绕的的圈子较大；另一种分析方式更贴近患者的实际情况，比较直截了当，但需要较深厚的功底。内科泰斗张孝骞的分析方法属于后者，协和内科也都努力学习他的方法。实际上，常是并用这两种思维方式，若能将病人的全部特点综合起来分析，针对性较强，直接而快捷；假如分析困难，则可从某一个特点入手，寻找与其他特点的结合点，进而选择合适的诊断或找出下一步检查的的方向。兹举例说明，一男性37岁患者，因皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天入院。四肢、躯干有散在红色结节。胸片见双下肺阴影。白细胞929X109/L,嗜酸性粒细胞占9.7%～22%。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。痰中有大量嗜酸性细胞。给激素及左氧氟沙星，病情好转。自身免疫抗体阴性。因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多，考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、变应性支气管肺曲菌病、系统性血管炎(Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（—），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、凯扶兰，不久好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝，涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。本例也说明有时为确定病原体，对脏器进行有创的就地取材，虽然有创，但还是有帮助的。4．诊断分析需要遵循逻辑思维的规律：病情表现千姿百态,变换不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法，例如:进行分析与综合;归纳与推理(演绎);考虑局部与整体,共性与个性;绝对与相对;正论与反证;分清动静关系;纵横关系;时空关系;因果关系,主从关系等。另外，在诊断中需注意的是：正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治疗后的变化进行验证—即诊断性治疗，这些都可参考，但不是最佳的诊断方法。还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。5．必须掌握扎实的病理和病理生理学知识:对一个临床医生而言,病理和病理生理学是不可缺少的重要知识,一方面可以帮助解释病人的主客观表现,另一方面可以推测这些表现可能反映什么病理或病理生理变化,进而有助于追寻分析可能是什么疾病。例如ARDS,MODS，DIC等只是一些病理生理状态，虽然不能确定是何疾病引起,但针对病人的这些病理生理变化给予适当的处理,也不失为一种有效的初步治疗，而且可以根据患者的治疗反应进一步推测诊断。当然，为了诊断疾病还要熟悉症状鉴别诊断学、了解各种检查能反映什麽病理生理状况、疾病的诊断标准等，头脑中要有一套对各种异常表现所反映的可能病变进行分析的方法、大纲和思考程序。6．具备进行多种化验、检查的设备和条件(二)内科疑难病的诊断思维:1.疑难病的诊断思维仍不能脱离一般内科病的诊断原则：内科病的一般诊断原则：（1）先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病：从机率看，当然遇到常见病的机会比少见病大。（2诊断原发病以前必先排除继发的可能；为的是避免看见表面，看不见根本，避免治标不治本。（3）诊断恶性病以前必先排除良性病；特别是不要将疾病的反应性改变看成恶性肿瘤，使病人经受强烈的错误治疗，不要把一种预后较好的病误为一种预后差的病。当然，也不能将恶性病误为良性病而延误治疗时机。（4）诊断功能性病以前必先排除器质性病；因为功能病与器质病的治疗方法有很大不同，而且器质病更忌延误治疗。（5）重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果的意义；因为阴性结果在疾病的鉴别诊断中也具有重要价值。（6）不孤立地看待每一项异常表现;要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；（7）不放过任何细微的异常,特别是未得到合理解释的现象；得不到解释的问题,往往蕴藏着诊断中的漏洞,也有可能是能影响全局的隐患。例如，一48岁女性，因肝功能不正常一年余，视物模糊2月入院。肝功能异常，间接胆红素增高，多项免疫指标均阴性。查各项肝炎指标均阴性。B超示肝弥漫性损伤，轻度肿大。一般肝病的外周血可有一种或2种血细胞减少，但患者全血细胞增高，血小板最高达720X109，骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。查血无高凝状态。眼科见双侧视乳头水肿，不排除由于颅内静脉窦血栓形成。患者因肝功能异常来诊，最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD），肝功能异常继发于MPD。该病可有20％机会出现门静脉高压、肝内外血栓形成。本例说明应透过一些现象去找本质（基本病），也说明不好解释或有矛盾之处，常是分析问题的切入点。2.对疑难病固然要遵循内科病诊断思维规律,但要警惕例外或超常事件：（1）一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现，如老年结核病常表现特殊、肝豆状核变性（Wilson病）以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为