内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血的研究

内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血的研究兰州市第二人民医院内一科。研发人：薛迪强王香兰万红杜宏伟潘政肝硬化是由各种不同的原因引起的常见的弥漫性肝病。肝硬化在全世界人群中发病率为17.1/10万。在我国由于病毒性肝炎广泛传播，部分人群长期大量饮酒，致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡原因之一，国内报道占内科住院人数的4.3％－14.2％，发病年龄以21－50岁最多。而西部贫困地区又是肝炎高发区；在我省大量饮酒又是许多人的习惯，所以在我省肝硬化发病率高于全国水平。肝硬化是门脉高压症的主要发病原因，而食管和/或胃底静脉曲张是门脉高压症的严重并发症，一旦破裂往往造成致命的大出血。大量资料表明约有2/3的肝硬化患者最终将发生食管和/或胃底静脉曲张，其中约1/3迟早发生破裂出血。在静脉曲张出血的患者中约20％-30％是由胃底静脉曲张引起的。食管和/或胃底静脉曲张破裂出血死亡率很高，首次出血死亡率高达50－70％，一般有第一次出血的患者一定有第二次和第三次出血，而且随着时间的延长，出血时间缩短，再出血的死亡率高达80％，是目前消化道出血死亡率不能降低的主要原因由于胃底静脉曲张破裂出血时，出血量大，以往采用药物、三腔两囊管填塞压迫止血、放射介入治疗、外科手术治疗等治疗方法均不能达到较好的效果，再出血率、死亡率高。用注射硬化剂治疗胃底静脉曲张的活动性出血及预防再出血方面总的疗效较食管静脉曲张出血差得多，而且术后出血的危险明显增加，套扎法几乎不适用胃底静脉曲张。所以迫切需要一种有效的治疗方法。法国Gatllb等于1984年首次报道应用氰基丙烯酸酯组织粘胶剂histoacryl（N－丁基－2氰基丙烯酸酯）治疗急性静脉曲张出血。现有人认为其是胃底静脉曲张出血的唯一有效的治疗方法，当然对食管静脉曲张出血也十分有效。氰基丙烯酸酯组织粘胶剂（以下简称组织粘合剂）的显著特点是：当加入生理介质如血液后就由原始液转化为固态，将其注入曲张静脉，组织粘合剂立即发生聚合反应而变硬，使曲张静脉阻塞，可使曲张静脉的活动出血快速止住，并防止已治疗的曲张静脉再出血。自1984年首次报道以来，已证实组织粘合剂对所有食管、胃底曲张静脉患者均有即时止血作用，Soehendra报道止血成功率达100％；Bimmoeller等认为对于胃静脉曲张出血组织粘合剂碘化油混合剂是唯一有效的内镜治疗方法；Pretis等治疗129例食管胃静脉曲张出血，即时止血率100%，再出血率为6.1％。最近几年的非配对研究发现组织粘合剂注射能很有效的控制活动性食管胃出血，并防止再出血。有人曾进行了随机研究，联合应用硬化剂与单独应用硬化剂比较，止血率相同，为100％和96％，但联合组的再出血率显著降低，为9％比25％，联合组的主要死因为肝功能衰竭。而单用硬化剂组的主要死因是出血。已有一些学者认为，组织粘合剂注射治疗胃底静脉曲张，在即时止血率、所需注射量、起始止血时间等方面，均优于用不同硬化剂的硬化治疗。内镜下组织粘合剂治疗在国外开展较多，但在我国开展较少，国内仅数家大医院进行少量病例治疗，未形成较好的统计资料，而且无一个注射组织粘合剂与硬化治疗对比研究的综合报告，尤其是甘肃在这一方面完全空白。正是基于这种情况，我们选择内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血疗效、并发症作为研究方向，并在国内首创了和硬化剂对比研究。通过全面系统的观察临床应用结果，对应用范围、适应症和各种临床疗效做出了评价。我院自2000年8月开始对食管胃底静脉曲张进行组织粘合剂注射治疗。因组织粘合剂是快速固化的物质，遇血即凝固，易堵塞针头和活检孔道，损坏内镜和注射针，严重时发生血管内凝固的组织粘合剂和针头粘连，拔针时造成致命性大出血，为防止其固化过快引起操作困难，我们发明了在内镜活检孔道、注射针芯、外套管内注入碘化油防粘连，并可将油性造影剂碘化油与其按比例稀释混合，然后采用夹心法将其注入胃底曲张静脉中，我们对40例患者进行组织粘合剂治疗，对28例相同患者进行硬化剂治疗。组织粘合剂急诊栓塞止血32例，31例止血成功，止血率为96.9％，硬化组急诊硬化止血27例，22例止血成功，止血率81.5％。随访半年，最长2年曲张静脉消失，组织粘合剂组25例，占62.5％，减轻14例，占35％；硬化组消失6例，占21.4％，减轻9例，占32.1％，无变化10例，占37.7％。复发再出血，半年内组织粘合剂组再出血2例，占5％；硬化组再出血8例，占28.6％。本研究表明，内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血，止血率、再出血率、曲张静脉消失率均明显优于硬化治疗，而且并发症少、轻，未出现严重并发症。上述结果符合国外文献报道。使我院在相关治疗方面处于国内先进水平。肝硬化患者食管胃底曲张静脉破裂出血后，往往要花大量的费用用于反复出血的止血、输血及相关治疗，并且患者死亡几率增大，而组织粘合剂治疗后，止血快速，节约大量费用，减少死亡率，并且经过预防性注射后，可使再出血发生率极低，甚至为零，明显减少因反复出血而所花的费用。在我院开展此项业务4年来，治疗患者89人，进行注射治疗200余次，现每年治疗40－50人次。不仅为相关患者节约了大量费用，而且延长他们的生存期，改善生活质量。取得了巨大的经济和社会效益。值得在全国、全省推广此项技术。项目相关图片