脑卒中护理教学查房

脑梗死患者的教学查房6A病房程国杰查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关知识四、护理诊断一般资料1.姓名：李秀梅2.性别：女3.年龄：71岁4.主管医生：庄君第一诊断脑梗死主要诊断1.脑梗死2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.泌尿系感染6.焦虑抑郁主要病情1.住院原因：左侧肢体无力10余天。2.目前身体状况：二级护理，意识清楚，瞳孔3：3mm，对光反应灵敏。3.临床表现：血压高，血糖高。4.饮食：低盐低脂糖尿病饮食。4.睡眠：间断入睡。5.大小便：正常。6.活动情况：左侧上肢肢体肌力IV级，余测肢体肌力V级。7.心理状态：焦虑抑郁。治疗1.稳定血压、血糖2.活血化瘀治疗3.抗凝治疗4.营养神经5.扩张血管6.降血脂7.抗抑郁8.抗感染9.降低血糖10.康复训练主要用药目的丹红注射液40ml1/日活血化瘀灯盏细辛注射液1/日活血化瘀二甲双胍降低血糖阿托伐他汀钙1/日降低血脂阿司匹林+氯比格雷1/日抗血小板凝集辅助检查糖化血红蛋白：6.6mmol/L空腹血糖：7.53mmol/L同型半胱氨酸：27.33umol/L(正常：0-15)颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅核磁：右侧放射冠区脑梗死。病情变化患者于2014年3月24日早晨头晕两次，无视物旋转，每次持续约10分钟，考虑为后循环缺血。查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关知识四、护理诊断护理查体意识：清楚，GCS评分：15分体温：38.3°，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：132/78mmHgGCS评分睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分护理查体•患者发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下血肿。•头颅大，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。•胸廓对称无畸形，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块护理查体颅神经：嗅神经：无明显异常。视神经：双眼视力正常，无幻视现象。动眼、滑车及外展神经：各方向运动无明显受限，无复视现象。三叉神经：面部痛、温、触觉无明显异常。面神经：面纹对称，眼裂等大。听神经：听力检查无明显异常。舌咽、迷走神经：发音正常，饮水无呛咳。咽反射存在。副神经：双侧胸锁乳突肌无明显异常。舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩，无肌纤维震颤。护理查体运动神经：肌力：左侧上肢肢体肌力IV级，余侧肢体肌力V级肌张力：无明显异常共济运动：指鼻、跟膝径试验无明显异常肌力的分级级别评定标准0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力护理查体•感觉系统：•浅感觉：痛温触觉无明显异常•深感觉：关节位置、运动觉无明显异常护理查体浅反射：腹壁反射正常。深反射：肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射、膝反射均正常。病理反射：巴氏征、奥本海姆征、戈登征、查多克征均阴性。护理查体•脑膜刺激征：•颈项强直无抵抗，克匿格证阴性，布鲁金斯基征阴性。查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关知识四、护理诊断教学目标了解脑梗死的概述理解脑梗死的发病机制掌握脑梗死的临床表现掌握脑梗死的先兆症状熟练掌握脑梗死患者的护理措施相关知识概念：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。类型：脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑部解剖脑平均重量约1400g，可分为端脑，间脑，脑干和小脑。中脑，脑桥和延髓合称脑干，延髓向下在枕骨大孔处于脊髓相连。第四脑室位于脑桥，延髓及小脑之间。间脑的腔隙为第三脑室，脑内的腔隙为侧脑室。脑动脉系统---两大系统一、颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉二、椎基底动脉系统椎动脉基底动脉大脑后动脉小脑上动脉Willis环前交通动脉后交通动脉前循环后循环发病机制•在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.•好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段可选择的治疗•血管重建•治疗性生活方式改变•抗血小板治疗•抗凝治疗•降压治疗•糖尿病治疗•降脂治疗GoldsteinLBetal.Stroke.2001;32:280-299.不能改变的危险因素•年龄•男性•种族•卒中/冠心病家族史可改变的危险因素•吸烟•饮食•静息生活方式•酒精/毒品•肥胖•脑供血动脉疾病•房颤•高血压•糖尿病•血脂异常脑梗死危险因素、干预手段颈内动脉系统（前循环）•一过性黑蒙同侧失明•对侧中枢性面舌瘫及偏瘫•对侧偏身感觉障碍•失语椎基底动脉系统（后循环）•眩晕平衡失调共济失调•吞咽困难构音障碍•病侧动眼N麻痹偏盲视力↓•对侧偏瘫•闭锁综合征：•脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。先兆症状•多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。•部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状脑梗死的诊断可通过无创的检查如：彩超、TCD，CT、CTA或MRA。但目前DSA仍然是诊断颈动脉狭窄的金标准。防治脑卒中刻不容缓Timeisbrain脑梗死的治疗方法1超早期溶栓治疗2抗凝治疗3脑保护治疗4抗血小板凝聚5一般治疗，维持生命体征治疗6处理并发症内科治疗1颈动脉内膜切除术2颅内外动脉搭桥术3支架成形术外科治疗脑梗死颈内动脉系统—前循环小脑梗死脑卒中的共同特点一、危险因素；二、起病急,进展快;三、致残率高:吞咽困难---鼻饲行动困难---护理、肢体功能康复尿便障碍---尿管四、并发症多：急性期：感染：消化道溃疡压疮恢复期：下肢静脉血栓肺栓塞卧床反复感染三分医疗七分护理重中之重脑卒中护理重点一、一般情况：生命体征、血糖二、呼吸道的护理三、管道的护理：胃管、尿管四、出入量的监测五、肢体功能的康复六、并发症的防治一般情况的监控一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度二、体温：中枢性高热、感染性高热三、心率、节律：心律失常四、血压：个体化、平稳五、血糖：宁高勿低脑卒中急性期降压治疗的原则①除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药物；②降压应缓慢进行，24小时血压下降应＜25%;③降压应平稳,避免血压波动；④降压应个体化，注意基础血压、其他危险因素及合并症；⑤注意保护靶器官；⑥溶栓治疗前后，若血压＞180/105mmHg应及时降压；⑦合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，应立即降压；查房步骤一、病例汇报二、护理查体三、相关知识四、护理诊断护理诊断•有再次脑梗的危险•与患者血压、血脂、血糖控制不稳有关•观察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。•嘱患者做好二级预防•观察患者有无饮水呛咳•观察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。•观察患者有无颅压增高的表现出现异常及时通知医生。护理诊断•潜在的并发症：低血糖•与患者血糖控制不稳有关•嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时立即口服•嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时立即拨打呼叫器•遵医嘱监测血糖4/日•按时巡视病房护理诊断•潜在的并发症：酮症酸中毒•与患者血糖控制不稳有关•密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。•密切观察患者呼吸频率，深度。•三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。护理诊断•潜在的并发症：酮症酸中毒•与患者血糖控制不稳有关•密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。•密切观察患者呼吸频率，深度。•三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。护理诊断•有跌倒的危险•与患者左侧肢体无力有关•床尾悬挂警示标识•保持地面干燥、环境整洁、清除障碍物及危险物品。•告知患者穿防滑鞋。•指导患者床头及厕所呼叫器的使用方法，可随时寻求护士的帮助。•向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，可靠墙站立或就近坐下或蹲下。•加强巡视，经常询问患者不适主诉。•指导患者“起床三部曲”护理诊断•自理能力缺陷•与患者脑梗死有关•安排家属陪护•指导患者呼叫器的使用，按时巡视病房。•将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。•协助患者完成进食需求。•协助换患者完成卫生需求。•根据护理级别及自理能力给予相应的生活护理措施护理诊断•焦虑•与患者焦虑抑郁有关•加强巡视，及时了解患者心理变化•鼓励患者说出焦虑的原因•经常给患者进行心理疏导，嘱患者多探望，多关心患者。请批评指正