冠心病的若干问题与思考2

关于冠心病的若干问题与思考（一）传统概念认为冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种孤立性病变的疾病，当动脉粥样斑块导致管腔“有意义”狭窄时即可诊断为冠心病。一般认为小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病。问题1、“小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病”的概念是否合理？思考并不完全合理。因为多数资料报道，包括AMI在内的70%急性冠脉事件发生于冠脉狭窄50%的病变处。冠脉的狭窄程度和病变处冠脉本身的内皮功能、血流储备功能以及下游心肌微循环、心肌灌注功能并不完全一致；而且，急性冠脉事件的发生往往并不取决于冠脉狭窄程度，即斑块的大小，而取决于班块的稳定性以及靶血管的内皮功能状态。问题2、冠心病是一种孤立性病变的疾病吗？思考尸检和血管内超声提示，冠心病病人的冠脉内动脉粥样硬化病变并不完全呈孤立性斑点状，而往往呈弥漫性分布，只是某些部位斑块较重而已。斑块较重部位在血管造影上表现为“孤立性狭窄”。因为冠状动脉造影的影象只反映管腔的大体解剖机构，不能反映细微的病理改变和粥样斑块的性质。因此强调冠心病是一种孤立性病变的疾病的认识是不够全面的。关于冠心病的若干问题与思考（二）问题3、既然预后并不取决于狭窄程度，甚至狭窄小于50%的斑块更易发生冠脉事件；既然在某种程度上冠心病是一种弥漫性病变的疾病。因此,临床上是否需要重新界定冠心病的诊断标准？思考由于迄今还没有一个识别斑块稳定性的可靠方法，目前只能依靠冠脉造影诊断冠心病，对于冠脉狭窄小于50%的病例，目前尚无评价其病理意义的可靠方法，因此能否据此建立或排除为冠心病诊断，尚未得到统一的看法。但这一问题已引起临床上高度重视，譬如，在冠脉造影的同时，无论有无有意义的狭窄，均可考虑加做一些冠脉内药物负荷试验有助于冠心病确诊和预后判断。药物负荷试验包括正性和负性试验两种。正性试验包括冠脉内注射腺苷、潘生丁、罂粟硷、钙拮抗剂或硝酸甘油等扩血管药物。籍以判断该处冠脉血流储备功能在内的内皮功能和可能同时存在的动力性冠脉狭窄（痉挛）对于药物的反应等。负性负荷试验包括冠脉内注射麦角新硷、乙醯胆碱（双向作用），籍以诱发冠脉痉挛（如变异性心绞痛），据此判断冠脉的内皮功能。其次，超声心肌造影和超声负荷心肌造影可以了解微循环和心肌水平血流和灌注状态，籍以检出X综合征、鉴别心肌的存活性，及其存活状态是顿抑还是冬眠。最后，冠脉内超声（IVUS）、血管镜、核素心肌灌注（SPECT）、加强的核磁共振成像和正电子发射断层成像技术（PET）都可以获得心肌水平的功能信息，结合冠脉造影获得的解剖学信息，以及心电图、HOLTER、心电图运动、食道起搏和药物（多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、潘生丁等）负荷试验、超声心动图和多巴酚丁或/及运动超声心动图负荷试验等无创检查可以使冠心病诊断更趋深入和完善。关于冠心病的若干问题与思考（三）问题4、冠脉内注射麦角新硷安全性如何？思考由于在做任何负性冠脉内药物注射试验时，都需常规准备好硝酸甘油、钙拮抗剂等扩血管药物，一旦诱发出冠脉痉挛立即在冠脉内注射扩血管药物，痉挛随之即刻解除，因此这种试验是相对较安全的。比照PTCA球囊扩张时，应用好几个大气压力的球囊阻断冠脉血流长达1~2分钟之久，也是相对安全的，所以应用小剂量的负性药物试验不必过虑。积极谨慎开展此项试验可望获得较多有价值的冠心病诊断信息。问题5、临床上应如何具体诊断及处理经冠脉造影提示冠脉存在50%狭窄的病人？思考此类病人是否诊断为冠心病尚未取得一致意见，已如上述。如果同时存在典型心绞痛，静息、运动心电图、核素或/及PET等有典型缺血表现者可考虑诊断、并按为冠心病或隐性冠心病防治。否则，如没有临床和其他心肌缺血客观证据时，也应考虑诊断为冠状动脉粥样样硬化。应给予定期观察并给予积极防治动脉粥样硬化的措施。问题6、单支或多支病变的含义是否确切？思考临床上“单支病变”指冠脉存在一个管腔狭窄50%的斑块，多支病变指存在两支以上狭窄50%病变。长期以来习惯地重视“具有血液动力学重要性的病变”，即狭窄75%的病变，其他狭窄75%的班块对于病人无“即刻”危险。并认为如果除去狭窄75%的斑块，血管即可恢复“正常”；还认为冠状动脉粥样硬化进展十分缓慢，注意这些明显有意义的斑块，进行冠脉搭桥术或PTCA，就可以“治愈”病人、改善病人生活质量、“延长病人生命”。其实，这种习惯上的提法并不完全确切，正如上面提到的，狭窄75%、甚至50%的班块并非对病人绝对无“即刻”的危险。（待续）关于冠心病的若干问题与思考（四）问题7、如何评价择期心肌血运重建术？思考重新建立或改善缺血区的心肌血流灌注，即称作为心肌血运重建术。目前，心肌血运重建术主要包括经皮冠脉内球囊扩张术，通常称为冠脉成形术（PTCA）和冠状动脉绕道移植术，通常称为冠脉搭桥术（CABG）。此外，缺血心肌激光打孔术（TMLR）和缺血心肌局部注射生长激素（VEGF）或生长激素基因（后两者适用于心肌灌注区血管细小或病变弥漫病例）以及静脉或冠脉内溶栓治疗，溶解阻塞冠脉的冠脉内血栓，使阻塞血管下游的心肌获得再灌注，都是一种心肌血运重建的治疗方法。尽管心肌激光打空术和心肌基因治疗尚处于探索阶段。总的来说，目的在于使由于冠脉狭窄导致的缺血心肌重新获得血流灌注的设计思想是合乎逻辑的。CABG和PTCA在临床上实施以来取得了举世瞩目的成绩，成为冠心病治疗史上的重要里程碑。已成为冠心病现代治疗方法中不可缺少的重要组成部分。但仔细想来，有些实际问题值得思考。首先是如何减少血运重建术的盲目性问题。冠脉狭窄程度是一种解剖诊断，而不是血管和心肌的病理生理诊断。如果能在术前，了解一下病变血管本身的详细特征、下游的血管和功能以及下游微循环水平的心肌实际灌注情况，将可能更确切地预见血运重建术疗效。靶血管下游血管的管径及其内皮功能将会是影响手术成功的因素。可以预料，除了靶血管本身的特征外（纤维增厚性、严重钙化性、偏心性、直角扭曲性等病变）如果下游血管管径过细、或内皮功能受损或丧失，血流储备功能不全都将会明显影响手术的效果。其次，血管内血流情况和该血管灌注区的心肌组织水平的实际灌注状态并不完全一致。因此有必要了解闭塞或严重狭窄血管下游的心肌实际灌注情况将为血运重建术的决策提供依据。因为，靶血管下游心肌可能已有侧枝循环形成等预适应机制效应而血流灌注呈相对性代偿状态；也可能下游心肌已处于全部或部分坏死状态；也可能处于冬眠或顿抑等慢性缺血状态。当心肌组织已获得代偿性灌注或已处于全面绝对坏死情况时，似乎已无指征做血运重建术；对于处于顿抑状态的心肌，也不是血运重建术的绝对适应证。下游心肌处于慢性缺血的冬眠存活状态时应该是血运重建术的最佳适应证。下游心肌部分坏死部分存活则是心肌血运重建术的相对适应证。如果术前具备上述资料，那么也许有助于心肌血运重建术的决策，而减少盲目性，提高疗效。此外，最近公布的AVERT(AtorvastatinVersusRevascularizationTreatment)研究把具有PTCA适应证的341例稳定性冠心病病人分为大剂量Atorvastatin降脂组和PTCA加一般常规降脂治疗组,观察平均18个月。结果atorvastatin组病人的LDL降至平均2.0mmol/L；PTCA组病人的LDL降至3.1mmol/L。积极降脂组病人的综合终点（死亡、非致命性心梗、搭桥手术、再次PTCA、心绞痛加重）发生率较PTCA后用一般治疗组病人降低36%；发生首次心血管事件的时间明显迟于PTCA加一般治疗的病人。这一研究结果提示，1、将LDL降至2.0mmol/L水平是能够达到的、病人能够耐受的；稳定性冠心病病人的有效处理应包括长期积极降脂治疗；3、具有做PTCA适应证的稳定性冠心病病人，应结合靶血管下游血管和心肌灌注情况，全面考虑风险程度和成功把握以后，再决策首先选择PTCA，还是首先选择积极降脂。关于冠心病的若干问题与思考（五）问题8、如何评价直接PTCA或直接CABG？思考直接PTCA也称原发性血运重建术或急诊PTCA,包括直接置放支架的PTCA。主要应用于急性心肌梗死等急性冠脉综合征。理论上AMI病例采用直接PTCA不仅可有效消除血栓，使梗死相关的罪犯血管再通，而且还可以同时进行血管成形，使罪犯血管下游的心肌充分血运重建，更有效地改善下游心肌灌注。在实践中，已初步证明，AMI直接PTCA或急诊CABG与溶栓治疗相比具有许多优点。但和择期血运重建术一样，其效果取决于许多复杂因素，包括血运重建术前的狭窄阻塞区心肌侧枝循环状态、罪犯血管PTCA后残余狭窄程度、罪犯血管下游区域血流储备功能、心肌再灌注损伤程度以及微循环功能状态等。由于冠脉再流和微循环灌注之间并非呈完全一致关系，这就可以解释尽管AMI直接PTCA或急诊CABG梗死相关动脉再通率或再灌注率高达98%，近期效果明显优于溶栓治疗，但由于梗死前可能已存在微循环功能不良或梗死后的再灌注损伤或微循环顿抑或阻塞等因素，仍有部分病例左心室呈进行性扩张，远期预后是否优于溶栓治疗迄今尚未明确。此外，实施直接PTCA时，设备和技术条件要求较高，风险较大，目前多数学者认为对于AMI等ACS病人应进行分层，直接PTCA仅适应于合并休克、老年高危或广泛前壁AMI病人，并且必须在具备良好设备和技术条件的医院内实施。由于溶栓治疗简便易行，提倡AMI病人首先给予溶栓，如失败，根据需要可再给予挽救性PTCA。对于UA、非Q波心梗病人不宜一律常规做冠脉造影和PTCA。晚近又提出对于AMI病人应首先给予钝化治疗数天，如有适应证再给予做PTCA，这样可望减少风险，提高直接PTCA效果。钝化治疗也称预治疗，内容包括积极抗血小板、抗缺血、抗血栓治疗，具体药物包括阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa血小板受体拮抗剂、硝酸甘油、阻滞剂等。关于冠心病的若干问题与思考（六）问题9、心肌血运重建术有哪些限制？思考首先，最大的限制在于心肌血运重建术本身是一种局部治疗，而不是整体治疗，是治标而不是治本。显然，“急则治其标、标本兼治”：“局部治疗和整体治疗相结合”都是临床上历来的行之有效的治疗策略，任何忽视或贬低对症性局部治疗都是错误的。但值得提出的是，心肌血运重建术在防止日后心肌梗死等心脏事件和延长病人生命等方面尚不理想。其次，心肌血运重建术本身须承担一定并发症和其他严重风险。最后，近来临床上似乎有一种倾向，对于心肌血运重建术寄予了过高的期望值，个别病人、甚至个别医师似乎给人一种印象，认为接受心肌血运重建术以后，冠心病得到了“彻底的治愈”，从而有一些接受心肌血运重建术的病人从此停止了冠心病的进一步预防和治疗的措施。其实这是一种误解，接受过心肌血运重建术的病人，终生的、积极的冠心病二级预防和治疗措施仍是绝对不可缺少的。如上所述，尸检梗死部位材料表明70%心梗发生于生前造影狭窄50%的冠脉。这一现象的解释：罪犯斑块的特点含大量巨噬细胞，大量细胞外胆固醇聚集，上面复盖着一层薄的内皮-纤维组织帽，斑块不一定造成冠脉高度狭窄，但斑块可以破裂、出血、导致血管痉挛、冠脉内血栓形成、急性阻塞、甚至猝死。如果这些解释正确，那么，仅仅针对高度狭窄的病变，进行搭桥或PTCA往往收益不大。因为，1、高度狭窄或闭塞动脉下游心肌灌注区可能已有侧枝循环形成；2、冠脉搭桥术并未针对狭窄程度不严重，但可能更易破裂或出血、形成血栓的动脉进行搭桥；3、解剖干预可能改善病变的局部血运，但并不改变动脉粥样硬化（AS）的整体发展进程。其次，冠状动脉存在有意义狭窄的病例，也并不一律是心肌血运重建的绝对适应证。一般而言，单支病变没有临床和客观的心肌缺血证据的病例，无心肌血运重建的指征。对于小于50%狭窄的病例，尽管日后存在危险的可能性，但目前认为，PTCA是禁忌或相对禁忌的，这类病例PTCA后再狭窄和并发症的机会更多。关于冠心病的若干问题与思考（七）问题10、如何评价CABG？思考CABG是临床上1960年代初以来开展的心肌血运重建手术，70年代开始，美国每年做CABG的病例超过20万例次。30多年来，