住院病历(要求)

河南省中医院住院病历入院记录（要求）姓名：婚姻状况：性别：入院时间：年龄：记录时间：民族：发病季节：职业：病史陈述者：出生地：主诉：现病史：根据主诉分析疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录。1.发病情况：发病时间、地点，前驱症状,发病急缓,可能原因或诱因。2.主要症状及其发展变化情况：按时间先后顺序描述主要症状的部位,性质,持续时间及程度，缓解或加重的因素。3.伴随症状：包括伴随症状与主要症状之间的关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：经十问歌简要记录发病后患者的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可现病史后另起一段予以记录。既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。月经、婚育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况中医望闻切：{神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述｝。（神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。）体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况(望神、望色、望形、望态、语声、气息等)、皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结（皮肤、粘膜、全身或局部浅表淋巴结）、头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口）、颈部（形态、气管、甲状腺、颈部血管）、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（外形、腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肠鸣音）肛门、直肠及外生殖器检查、脊柱四肢（脊柱、运动、指（趾）甲等）、神经系统（感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射等）专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。辅助检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。诊断依据：1、中医辨证辨病依据：2、西医诊断依据：鉴别诊断：1、中医诊断依据：2、西医诊断依据：入院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：诊疗计划：1、2、。。住院医师：主治医师：