体液与营养代谢.

体液与营养代谢第一节体液代谢与酸碱平衡内容提示概念体液的正常分布体液平衡概念体液:人体内的液体（bodywater)由水和溶解在水中的电解质及有机物组成。正常成年男性体液总量占体重的60%，女性占55%概念正常体液的容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。内容提示概念体液的正常分布体液平衡体液的正常分布功能性细胞外液组织液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外液(1-2%)血浆(5%)细胞内液(K+)——主要存在与骨骼肌中(40%男)（35%女）体液的正常分布功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。体液的正常分布无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。体液的正常分布水的生理功能调节体温作为溶剂运输作用润滑作用内容提示概念体液的正常分布体液平衡体液平衡机体在神经内分泌系统的调节下，保持着体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持机体内环境的稳定称体液平衡。体液平衡体液平衡包括①水平衡②电解质平衡③渗透压平衡④酸碱平衡体液平衡（一）水平衡正常成人24小时的出入量为2000-2500ml体液平衡入量饮水1000-1500ml食物含水700ml内生水300ml出量呼吸带出水350ml皮肤蒸发500ml尿液1000-1500ml粪便带出150ml内生水：又称代谢水，是指新陈代谢过程中物质氧化到最终生成的水.体液平衡（一）水平衡水平衡的一般规律：多进多排，少进少排，不进也排。体液平衡（二）渗透压渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。晶体渗透压:电解质形成的渗透压称晶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内、外水平衡有重要意义。二、体液平衡胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持血管内外水平衡有重要意义。体液平衡体液平衡（三）电解质细胞内液：K+、磷酸根、蛋白质细胞外液：Na+、CI-、HCO3-体液中的阴阳离子的正、负总电荷数相等而保持电中性。二、体液平衡电解质的功能维持体液的晶体渗透压、水分恒定和酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成。参与新陈代谢，是一系列酶的激活剂或辅助因子构成组织的成分。体液平衡（四）酸碱平衡人体代谢过程中既产生酸也产生碱，H离子浓度经常发生变化，机体通过体液缓冲系统、肺的呼出和肾的调节作用，保持血液pH值在7.35－7.45之间，以维持正常的生理和代谢功能。体液平衡（四）酸碱平衡血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节起重要作用。酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收体液平衡（五）体液及渗透压的调节维持渗透压1神经调节缺水或输盐过多→渗透压↑→下丘脑渗透压感受器→口渴、饮水↑→维持正常渗透压体液平衡体液及渗透压的调节维持渗透压2下丘-脑垂体后叶-抗利尿激素失水→渗透压↑→下丘脑垂体后叶→抗利尿素↑→远曲小管再吸收↑→维持正常渗透压体液平衡体液及渗透压的调节维持血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量减少、血压下降↙↓↘刺激肾小球远曲小管致密斑交感神经兴奋压力感受器↓Na感受器↓肾小球旁细胞肾素增加↓血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ↓血管紧张素Ⅱ→小动脉收缩↓肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加↓远曲小管排K、H保Na、NaCl，水再吸收，↓维持正常血容量和血压体液平衡血浆渗透压出现±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－ADH系统；失水达4%时，刺激肾素－醛固酮系统。一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。体液平衡当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。第二节体液代谢失调概念体内水电解质因疾病、创伤等因素的影响而发生改变，一旦这些变化超过了机体的代偿调节能力，便会产生体液平衡失调体液代谢失调的类型容量失调浓度失调成分失调体液代谢失调的类型容量失调体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。体液代谢失调的类型浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。体液代谢失调的类型成分失调细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。内容提要水和钠的代谢紊乱钾的代谢紊乱钙的代谢紊乱镁的代谢紊乱磷的代谢紊乱水和钠代谢紊乱概述正常血钠：136-145mmol/L成人日需量：4-5g平衡规律：多进多排，少进少排，不进不排。一、等渗性脱水一、等渗性脱水特点外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液↓，渗透压正常一、等渗性脱水病因：⑴急性体外丢失如：大量呕吐、腹泻，肠瘘等。⑵体液的体内丧失如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液，腹膜炎等一、等渗性脱水病理：细胞外液↓循环血量↓―肾血流量↓肾入球小动脉壁上压力感受器肾素醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。一、等渗性脱水病理：细胞外液↓循环血量↓―血压↓休克；急性肾功能衰竭一、等渗性脱水临床表现：轻度：2-4%缺水：口渴、尿少，缺钠：乏力、厌食，中度：4-6%血容量不足：脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷；浅表静脉瘪陷；皮肤干陷；血压下降）重度：6%休克，伴代谢性酸中毒等，甚至循环衰竭。一、等渗性脱水实验室检查:血液浓缩尿比重↑一、等渗性脱水治疗：极积治疗原发疾病补液补钠①补液量按临床症状估计：有脉搏细速血压下降症状表示细胞外液丧失量占体重的5%，则补液量为：5%×体重(g)按红细胞比容计算：补液量＝红细胞比容上升值/红细胞比容正常值×体重(kg)×0.25一、等渗性脱水②补液种类等渗盐水平衡液乳酸钠平衡液碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)一、等渗性脱水③补液方法先补给计算量的1/2-1/3+每日NaCI需要量4-5g+水2000ml一、等渗性脱水④补液注意事项重度脱水和休克时选用平衡液尿量达40ml/h应予补钾周围循环衰竭者，除补充等渗盐水和平衡液外，还需补充胶体溶液。一、等渗性脱水二、低渗性缺水二、低渗性缺水特征：水钠同时丧失，失钠多于失水细胞外液减少，低渗慢性缺水、继发性缺水二、低渗性缺水病因——慢性丢失⑴消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压⑵大面积慢性渗液⑶大量应用排钠性利尿剂未注意补钠。⑷肾排钠过多。急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸中毒等⑸等渗缺水补水过多。病理细胞外液渗透压↓ADH↓肾重吸收↓尿量↑（早期）血容量↓血容量→肾素醛固酮兴奋→重吸收↑→尿少↓剌激垂体后叶--ADH↑二、低渗性缺水低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。临床表现(一般无口渴）根据缺钠的程度分为三度二、低渗性缺水轻度缺钠每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5g；血清钠135mmol/L。乏力，头昏，手足麻木，但无口渴感，尿量稍多，尿钠尿氯↓，尿比重低。二、低渗性缺水中度缺钠每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5-0.75g；血清钠130mmol/L。除上述症状外尚有厌食，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降不稳定，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠氯。二、低渗性缺水重度缺钠每千克体重缺钠相当于氯化钠0.75-1.25g；血清钠120mmol/L。除上述症状外尚有神志不清,甚至木僵、昏迷，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，伴有严重的休克，少尿或无尿，尿素氮升高。二、低渗性缺水实验室检查①血液浓缩：WBC、Hb、红细胞压积↑②血钠↓血浆渗透压↓血尿素氮↑③尿比重↓(1.010)尿钠↓、尿氯↓。二、低渗性缺水治疗:1.积极治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量二、低渗性缺水⑴补液量按缺钠程度计算：根据患者的临床表现推测缺钠程度，补钠量为：每千克体重缺钠量×体重（kg)按血钠浓度计算：补钠量=(142-血钠)÷17×体重(kg)×0.6(女性为0.5)二、低渗性缺水⑵补液方法一般先补给计算量的一半+每日氯化钠的需要量4.5g；其余一半的钠可在次日补给。二、低渗性缺水⑵补液方法轻度缺钠尽量口服或补液，生理盐水或5%葡萄糖生理盐水。重度缺钠；休克①首先补足血容量改善循环(晶体液:胶体液=2-3：1)②酌情给高渗盐水。(5%氯化钠溶液200-300ml)③监测血气和电解质，尿量40ml／h补钾。④纠正酸中毒二、低渗性缺水基本知识：日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3-6g（尿量≥40ml/h）高渗盐水滴速＜100-150ml/h三、高渗性缺水特点失水多于失钠细胞外液高渗细胞脱水病因⑴水摄入不足如吞咽困难，昏迷，危重病人给水不足⑵水份丢失过多如：高热高温环境出汗，烧伤暴露⑶鼻饲饮食，静脉高营养不恰当的输入过多高渗溶液病理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH↑水重吸收↑尿量↓缺水↓血容量↓醛固酮↑病理口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。临床表现轻度缺水失水量占体重的2-4%。口渴中度缺水失水量占体重的4-6%。极度口渴、尿少，尿比重高，皮肤弹性差，血压下降，心率加快，眼窝凹陷等。重度缺水失水量占体6%以上。除上述症状外，可有狂躁、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍。血压下降乃至休克、少尿或无尿、氮质血症。实验室检查①血液浓缩②尿比重↑〉1.025③血钠150mmol/L，血浆渗透压〉320mmol/L治疗⑴积极治疗原发疾病⑵补液治疗①补液量根据失水程度计算成人每丧失体重的1%补液400-500ml根据血钠浓度计算补液量=(血钠-142)×体重(kg)×4(女性为3，儿童为5）治疗②补液种类5%葡萄糖溶液；0.45%氯化钠溶液5%葡萄糖生理盐水溶液治疗③补液方法轻度失水口服补液，中重度失水静脉先快后慢，第1天给计算量的1/2-1/3+生理需要量；其余第2天给。初期给5%葡萄糖溶液、0.45%氯化钠溶液待血钠尿比重降低后给5%葡萄糖生理盐水溶液。治疗④补液注意事项见尿补钾纠正酸中毒为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。四、水中毒概念在病理和人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血容量增多及细胞内水过多。又称水过多，稀释性低钠病因病理在抗利尿激素过多、肾功能不全或肾上腺皮质功能减退等使水分排出受阻的情况下，摄水过多或补液过量时发生。外科也见于膀胱低张液灌洗，大量清水洗胃灌肠。病因病理细胞外液↑低渗→细胞内液↑低渗→醛固酮↓→钠的重吸收↓→血钠↓细胞内液↑→细胞内水肿→细胞代谢失常，威胁生命临床表现急性水中毒脑水肿和颅内压增高，神经症状出现早且明显。头痛呕吐，抽搐，惊厥，失语谵妄，昏迷。严重时脑疝。慢性水中毒嗜睡乏力，恶心；往往被原发病所掩盖，多尿，水肿，心悸，血压升高，体重增加，严重时急性左心衰、肺水肿。实验室检查①血液稀释②尿比重低，尿钠增多③血钠↓血浆渗透压↓治疗⑴预防重于治疗⑵立即停止水的摄入⑶应用速效利尿剂速尿，甘露醇治疗⑷纠正细胞内外液的低渗状态5%氯化钠溶液5-10ml/kg体重，先给