体液平衡与紊乱3.

一、钠、钾测定二、氯测定第三节钠钾氯测定一、钠、钾测定注意事项钾标本血浆与血清钾有什么差别溶血（结果偏高）冷藏（结果偏高）孵育（结果偏低）含钾的抗凝剂钠标本溶血冷藏脂血标本：离心后用离子选择电极法尿标本注意防腐钠、钾测定方法原子吸收分光光度法（AAS）火焰光度法（FES）离子选择电极法（ISE）分光光度法临床实验室常采用的是FES、ISE和分光光度法含有钠、钾的标本和助燃气进入雾化室雾化后喷入火焰,在高温作用下，钠、钾原子获得能量被激发成为激发态。不稳定的激发态原子又迅速释放出已获能量回到基态，发射出各种元素特有波长的辐射光谱。钠的辐射波长为589nm，钾的辐射波长为766nm，而常作为内标使用的锂和铯的辐射波长分别为671nm和852nm。这些金属元素发射的特异光谱经各自相应波长滤色片过滤后照射在光电池或光电管上产生电流。经放大器放大在电流表显示器上显示电流大小。标本中钠、钾浓度越大，发射的光谱强度越强，发射光谱强度直接与钠、钾浓度呈正比。定量方法：内标法：内标法是在标本稀释液中加入浓度恒定的锂或铯，同时测定钠、钾和锂（铯）浓度。根据钠、钾的电信号和锂（铯）的电信号作为定量参数进行钠、钾含量的计算。外标法：用不同浓度的钠、钾标准液制成标准曲线，然后对血、尿标本进行测定，并从标准曲线上查得钠、钾的浓度。内标法标本稀释度大，钠、钾测定与标准元素锂（铯）的测定同时进行，可减少由于雾化速度、火焰温度波动所引起的误差，其准确性和精密度均较外标法好，多数实验室采用内标法。离子选择电极法电极钠电极含玻璃膜钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量ISE分为直接法和间接法两类。直接电位法是指样本(血清、血浆、全血)或校准液不经稀释直接进入ISE管道接触电极作电位分析，测量的是血清水相中离子的活度。与样本中脂类、蛋白质所占据的体积无关，即不受高蛋白血症和脂血症等情况的影响,推荐使用。间接电位法是指样本(血清、血浆)和校准液要用指定离子强度与pH的稀释液稀释后再送入电极管道测量其电位。该方法会受到样本中脂类和蛋白质占据体积的影响。由于ISE法不需要燃料，安全系数较高，还可以与自动生化分析仪组合，故有取代火焰光度法的趋势。高血脂和高蛋白血症的血清样本间接电位法测定会得到假性低钠、低钾血症。特点：分光光度法两类：酶法，大环发色团法酶法测定K+：采用掩蔽剂掩蔽Na+，使K+∶Na+选择性提高至600∶1，用谷氨酸脱氢酶消除内源性NH4+的正干扰，利用K+对丙酮酸激酶的激活作用来测定K+的浓度酶法测定Na+：是在Na+离子存在下β-半乳糖苷酶水解邻-硝基酚-β-D-半乳吡喃糖苷(ONPG)，在420nm波长可测定产物邻-硝基酚(发色团)颜色产生的速率。酶法的精密度和准确度与火焰光度法有可比性，易于自动化，适合于急症与常规检查，但胆红素及溶血有一些影响。脂血标本因影响大而不能测定评价：分光光度法大环发色团法大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔，空腔中可固定或结合金属离子。这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚。大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素。阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，颜色深浅与固定的离子多少有关。二、氯测定临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISE法标本要求:可用血清、血浆、尿液、汗液等样本Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰（1）滴定法——最早测定方法之一原理：用标准硝酸汞溶液滴定血清或尿液中的Cl-，Cl-与Hg2+结合生成可溶性但不解离的氯化汞，当滴定到达终点时，标本中全部Cl-与Hg2+结合，过量的Hg2+与指示剂二苯卡巴腙作用生成紫红色络合物。根据硝酸汞的消耗量可以计算出氯化物的浓度。Hg2++2Cl-HgCl2Hg2++二苯卡巴腙紫红色络合物（2）比色法原理：利用硫氰酸汞与标本中氯离子作用，生成不易解离的氯化汞和与Cl-等当量的硫氰酸根（SCN-），SCN-与试剂Fe3+反应生成橙红色的硫氰酸铁，在460nm波长处比色，可定量测出标品中的Cl-的量。Hg（SCN）2+2Cl-HgCl2+2SCN-3SCN-+Fe3+Fe(SCN)3(橙红色)硫氰酸汞法既可手工操作，又可作自动化分析，特异性高，准确度和精密度良好，是临床使用的常用方法。(3)电量分析法原理：将标本中放置银电极，在不断搅拌的条件下导入恒定电流，银电极在电压作用下不断产生银离子释放入标本溶液中，并与Cl-结合生成不溶性的AgCl沉淀。当Cl-全部与Ag+结合完毕，溶液中就会有游离Ag+出现，使溶液电导明显增加，仪器的传感器和计时器立即切断电流并计算消耗Cl-所需时间。通过测定标本中消耗Cl-所需时间，并与标准液所需时间进行比较，可换算出标本中Cl-的浓度，用mmol/L表示。（4）离子选择电极法原理：ISE法是目前测定Cl-的最好方法。氯电极常用氯化银或硫化银等物质作为膜性材料制成固态膜电极，与参比电极组合在一起形成复合电极，并与Na+、K+电极组装在同一台仪器上，使用较方便，在临床上得到了广泛使用。简便、快速、准确、精密，目前测定Cl－最好，临床使用最多。汞滴定法-------最早测定方法之一库仑电量分析法分光光度法ISE-------目前最好方法，临床使用最多Cl-电极总与Na+、K+电极配套使用可同时测出Na+、K+、Cl氯电极由氯化银、氯化铁-硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中Cl-有特殊响应。一、血液气体特性二、H-H公式在血气分析中的应用三、血中的氧四、血气分析仪第四节血气分析血气分析（analysisofbloodgas）与酸碱指标测定是临床急救和监护病人的一组重要生化指标，尤其对呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱病人的诊断治疗起着关键的作用。利用血气分析仪可测定出血液氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）和pH值三个主要项目，并由这三个指标计算出其它酸碱平衡相关的诊断指标，从而对病人体内酸碱平衡、气体交换及氧合作用作出比较全面的判断和认识。一、血中的氧氧的运输血标本中ctO2=O2Hb+cdO2O2Hb是O2可逆地结合在红细胞中血红素的Fe2+上1摩尔血红蛋白结合1摩尔O2。一升血中含血红蛋白浓度为9.3mmol/L(150g/L)所有血红蛋白都结合O2时，可携带9.3mmol/LO2。运输形式：物理溶解1.5%的O2PO298.5%的O2氧合血红蛋白（HbO2）血红蛋白HbA（正常成人基因产物）能结合O2病态血红蛋白没有能力与O2结合：正铁血红蛋白（MetHb）碳氧血红蛋白（COHb）硫化血红蛋白（SulfHb）氰化高铁血红蛋白肺泡里O2被摄取主要靠：肺泡气中PO2O2自由扩散能力还原血红蛋白（HHb）对O2的亲和力。•正常肺泡气中PO2=102mmHg有95%的血红蛋白与O2结合。•当PO2110mmHg时有98%的血红蛋白与O2结合。•PO2进一步增加，当所有血红蛋白与O2饱和时,就只能是动脉血中cdO2增加了。组织中动脉血两种特性保证足够的O2送到组织高PO2建立起从动脉血到组织细胞的扩散梯度O2结合能力包括：Hb浓度、结合与释放O2的能力Hb对O2亲和力太大也会引起缺氧，因O2在毛细血管界面不能被释放血红蛋白氧饱和度三种检测血红蛋白氧饱和度的途径：Hb氧饱和度（SO2）氧合Hb分数（FO2Hb）估计氧饱和度（O2Sat）正常Hb功能和数量时，三值非常相似，异常血红蛋白病时，就会引起错误结论。SO2=氧含量氧容量SO2计算用分光光度法测定O2Hb和HHb，SO2计算：cO2Hb+cHHb为血红蛋白结合O2的能力正常成人为0.94～0.98（94%～98%）常只测定cO2Hb和cHHb，未测COHb、MetHb或SulfHb。异常Hb病时会误解。使用SO2前，应估计异常血红蛋白的含量。SO2=cO2HbcO2Hb+cHHb氧合Hb分数（FO2Hb）这里（ctHb）等于O2Hb、HHb、COHb、MetHb或SulfHb的总和。通过血氧分析仪超声波裂解全血，用分光光度法测定测定所有血红蛋白种类。参考范围：0.90～0.95(90%～95%)FO2Hb=cO2HbctHb估计氧饱和度（O2Sat）微处理器通过pH、PO2和Hb推算出O2Sat。常将“O2Sat”代替“SO2”。O2Sat的使用是因为它能估计正常Hb对O2的亲和力、正常2,3-DPG浓度以及异常血红蛋白的存在。该估计值与测定值的变化仅有6%。ASO2(Hb)PO2(B)(mmHg)0.20.40.60.81.020406080100120↓pH↓O2亲和力↑2,3-DPG↑体温↑pH↑O2亲和力↓2,3-DPG↓体温P50氧解离曲线以血氧饱和度对PO2作图，所得的曲线称为氧解离曲线。特点：氧解离曲线呈S型。P50表示Hb对O2的亲和力。Hb对O2的亲和力依赖五因素温度、pH、PO2、2,3-DPG以及少数异常Hb的存在。ASO2(Hb)PO2(B)(mmHg)0.20.40.60.81.020406080100120↓pH↓O2亲和力↑2,3-DPG↑体温↑pH↑O2亲和力↓2,3-DPG↓体温P50Hill逻辑对数转换曲线将曲线转换为线性函数，该线性函数的斜率被称为Hill斜率，其值为2.7。0.10.5PO2(B)(mmHg)SO2(Hb)B1520304060800.20.40.30.60.70.80.97.67.57.47.27.06.8pHP50的检测为Hb与O2呈半饱和状态时的PO2。P50测定作为血红蛋白亲和力受个别或多种因素影响的判断指标。参考范围成人：25～29mmHg(3.33～3.86kPa)新生儿：8～24mmHg(1.06～3.19kPa)ASO2(Hb)PO2(B)(mmHg)0.20.40.60.81.020406080100120↓pH↓O2亲和力↑2,3-DPG↑体温↑pH↑O2亲和力↓2,3-DPG↓体温P50血中的CO2运输形式：95%的CO2化学结合物理溶解5%的CO2碳酸氢盐(88%)氨基甲酸血红蛋白(7%)血液气体状态血气分析中的基本概念：PO2仅与溶解在血液中的O2（cdO2）相关。PCO2仅与溶解在血液中的CO2（cdCO2）相关。血液中O2的总浓度（ctO2）是溶解O2和与血红蛋白结合O2的总和。CO2总浓度（ctCO2）是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离的碳酸氢盐以及碳酸盐离子的总和。溶解气体的计算cdG(B)=αG(B)×PG(B)αG(B)血液气体溶解系数(37℃)O2溶解系数为0.00140(mol/L)/mmHgCO2的溶解系数为0.0306(mmol/L)/mmHg二、H-H公式在血气分析中的应用化学反应基础CO2+H2OH2CO3H++HCO3-ctCO2、cHCO3-、cdCO2和cH+就有相关性Henderson公式K’=cH+×cHCO3cdCO2cdCO2包括小部分未分解的碳酸，可以用:cdCO2=α×PCO2来表示α为CO2溶解系数cHCO3-代表ctCO2减去cdCO2公式可写为：cH+=K’×α×PCO2cHCO3H-H公式的应用pH被定义为H+活度（aH+）的负对数这样H-H公式就变为：pH＝pK’+logcHCO3cdCO2H-H公式的应用在37℃血液中pK′(P)=6.103α=0.0306(mmol/L)/mmHgH-H公式中加入pK′和α成为：pH=6.103+logcHCO30.0306×PCO2很清楚，在PCO2或cdCO2、pH、ctCO2以及cHCO3-四参数中已知任意两个的情况下，可以利用H-H公式计算其他两个参数。临床意义cHCO3-/cdCO2在血浆中的浓度比是:25/1.25=20/1任何原因引起其中之一浓度改变,都将伴随pH值的改变。分子代表肾成分，分母代表呼吸成分原发性cHCO3-紊乱可对代谢性酸碱平衡紊乱分类。原发性cdCO2紊乱可对呼吸性酸碱平衡紊乱分类。pH=6.103+logcHCO3cdCO2各种代偿机制都试图在cHCO3－或cdCO2浓度改变时