右美托咪定课件

右美托咪定的临床应用安徽省立医院学习体会a2A??a2Aa2Aa2Aa2AAnxiolysisa2Ba2BXa2BXPhysiologyofa2Adrenoceptorsa2-ReceptorSubtypes药理作用部位和机制脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。镇痛作用源于脊髓以及外周部位。在心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚。Alpha-2受体激动剂的药理作用（1）中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张上呼吸道梗阻Alpha-2受体激动剂的药理作用（2）心血管系统第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前a2B和突触后a1受体第二相：典型的突触前a2受体激动血压下降心率减慢泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽Alpha-2受体激动剂的药理作用（3）内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱研究表明志愿者:高浓度血药浓度比临床范围高8-10倍志愿者能够维持呼吸驱动力动脉血氧不变EtCO2有一定程度的逐渐升高从基础值的43mmHg升至47mmHgEbertTJetalAnesthesiology2000;93:382-394无呼吸抑制右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology2004;100:359-63组胺有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素麻醉中维持循环系统的稳定有效抑制围麻醉期异常的心率增快有效抑制围麻醉期异常的血压增高有效改善手术患者的预后显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制显著减少镇痛药、麻醉药用量右美托咪定辅助麻醉右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的a2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6~0.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%MEDLINE检索目前临床主要应用1.全麻结束时平稳拔管2.麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率3.开颅术中需要唤醒4.节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量5.辅助局部麻醉，降低不良反应6.ICU机械通气患者的镇静7.非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等8.眼科手术，降低眼压9.肥胖病人（困难气道）插管右美托咪定适应症1999年FDA批准ICU镇静24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用2008年FDA批准操作镇静用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定的临床应用（1）1.全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量0.5~1.0g/kg（10~15min）（0.6g/kg)2.全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注0.2~0.4g·kg-1·h-1(0.1-0.2g·kg-1·h-1)3.全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40~60分钟停药右美托咪定的临床应用（2）4.区域阻滞时镇静持续泵注0.2~0.7g·kg-1·h-15.有创检查镇静负荷剂量1g/kg（0.6-0.8g/kg）维持剂量0.2~0.7g·kg-1·h-16.重症机械通气患者镇静持续泵注0.2~0.7g·kg-1·h-1，通常0.4g·kg-1·h-1使用时间不超过72小时右美托咪定的临床应用（3）7.特殊人群或手术的应用①困难插管和纤支镜检查时镇静②功能神经外科手术麻醉维持期用药③心血管手术麻醉中应用④孕产妇：不推荐使用⑤小儿：说明书以外的使用⑥肝肾功能障碍患者⑦阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者⑧术后谵妄的老年患者⑨消化内科ESD手术⑩宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）术后谵妄的老年患者明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状负荷剂量：0.5~1µg/kg0.2~0.7µg/kg/hr持续静脉输注最大用药量不超过1.5µg/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动右美托咪啶与神经外科易于唤醒提高满意度无呼吸抑制减少抗高血压药右美托咪定在脑功能唤醒麻醉中的应用镇静药催眠抗焦虑遗忘丙泊酚镇痛苯二氮卓类镇静药催眠抗焦虑遗忘镇痛阿片类催眠抗焦虑遗忘a2受体激动剂Sedation镇痛右美托咪定:副作用BPHR中度下降65岁低血容量高迷走张力糖尿病高血压严重心脏传导阻滞有的患者应慎用（利尿）给予负荷量时短暂高血压还没有确定用于18岁或产妇安全性慎用于1）高龄病人2）低血容量3）传导障碍4）肝肾功能不全5）糖尿病或慢性高血压6）使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物安徽省立医院南区麻醉科的用法负荷量0.6μg/kgiv（体重χ0.6=ml15min)0.2-0.3ug/kg/h使用输注泵,不要推注！肝肾功能不全适当减量右美托咪定在ESD中的应用DEX0.6ug/kg15min女性，52岁，49kg,155cm诊断：胃间质瘤（单发）Fentanal0.05mg,Eto12mgDEX0.4ug/kgEto10ml/h(北医大附院吴新民)短小手术负荷剂量（稀释至20ml15min泵注）无维持剂量优点：患者舒适度其他麻醉药平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）44局部麻醉全麻复合硬外胸科手术0.25%布比卡因+右美托咪定1µg/kg0.50%布比卡因+右美托咪定1µg/kg硬外单肺通气低氧血症术中知晓心血管麻醉不停跳（50~70ng.kg-1.min-1）降主动脉内支架置入（15~30ng.kg-1.min-1）心脏手术后镇静（Ramsay3）谵妄发生率（%）咪达唑仑50丙泊酚50右美托嘧定3心脏直视手术后右美托咪定吗啡（0.49µg.kg-1h-1）（49µg.kg-1h-1）谵妄（%）1536谵妄（天）2（1-7）5（2-12）拔管（h）1215右美托嘧定+异氟烷——控制性降压右美托嘧定（0.5µg/kg）和硫喷妥钠1mg/kg乙托咪酯引起肌阵挛右美托咪定应用癫痫患者术中唤醒丙泊酚Ce3µg/ml切皮后右美托咪定1.0µg/kg—0.3µg.kg-1.h-1瑞芬太尼2~6ng/ml硬脑膜切开右美托咪定0.1µg.kg-1.h-1瑞芬太尼1~1.5ng/ml神外麻醉右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度麻醉苏醒期手术结束前20min0.15~1.5µg/kg或0.2~0.7µg/kg.h老年、小儿谵妄和躁动↓3~10倍高血压患者平稳苏醒无痛内镜检查结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg）经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1µg/kg）芬太尼（1µg/kg）重症患者镇静5国28中心366例机械通气24h右美托嘧定（244）0.2~1.4µg.kg-1.h-1咪达唑仑（122）0.02~0.1mg.kg-1.h-1谵妄（%）5476.6拔管时间（天）1.95.6小儿麻醉房缺封堵丙泊酚2mg/kg—4–6mg.kg-1.h-1右美托咪定1μg/kg–0.5μg.kg-1.h-1氯胺酮1mg/kg–0.5mg.kg-1.h-1右美托咪定苏醒时间短（5.7±0.8vs10.5±3.4min）心率不快（84~92vs106~126bpm）小儿骶麻0.25%布比卡因+2µg/kg—1ml/kg镇痛时间（h）16（14-18）5（4–6）小儿麻醉骶管阻滞0.25%布比卡因1ml/kg右美托咪定1µg/kg小儿腺样体切除术n=3050%N2O+8%Se2~7yrs芬太尼组右美托咪定组生理盐水组（2.5µg/kg）（0.5µg/kg）拔管11.2±3.9（m）8.5±3.69.5±3.8睁眼16.1±5.3（m）12.0±4.212.7±3.2无痛43（%）4713躁动13（%）1747小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美1μg/kg）更安静不增加阿片类用药小儿MRI检查右美托咪定丙泊酚N5230剂量μg/kg2（2）1（200）（μg.kg-1.h-1）人工气道（%）1235抬下颌加垫（%）210PACU（min）28±1269±37血流动力学HR↓BP↓AnesthAnalg2009小结右美托嘧啶用于临床的优势：—镇痛–降低眼压–减少氧耗–抑制肌颤–有神经保护作用–对ICP几乎无影响–麻醉药物的节俭作用–心血管功能稳定（降低血压、心率）–独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静总结右美托咪定具有有益的临床特性防止应激反应镇痛和镇静催眠降低交感神经活性右美托咪定用于手术血流动力学平稳抗寒战减少麻醉药和镇痛药用量右美托嘧定用于ICU镇静镇痛抗焦虑易于唤醒无呼吸抑制