全真模考班测试卷四

全真模考班测试卷四第一考站病史采集胸痛病史摘要：女性，24岁，右侧胸痛伴呼吸困难1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题11分钟初步诊断（仅供考官参考，不记分）：结核性胸膜炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.请根据主诉及相关鉴别询问患者病史？（8分）（答出其中3项得8分）（1）呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分（2）胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系2分（3）有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿1分（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化1分相关解析结核性胸膜炎是机体感染结核杆菌后引起胸膜发生充血、渗出、坏死、增生及纤维化等炎性病理变化过程。渗出期以胸腔积液为主，称结核性渗出性胸膜炎。常见症状有发热、胸痛、干咳、夜间盗汗。2.请了解患者的诊疗经过？（2分）（1）是否到医院看过，作过哪些检查?1分（2）治疗用药情况?1分相关解析结核性胸膜炎时，胸液呈草黄色，以淋巴细胞为主，pH7.30，ADA45U／L，CEA正常，PPD试验阳性。（二）请询问患者的相关病史？（3分）1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站病史采集病史摘要：女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题11分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：糖尿病高渗性昏迷评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.请根据主诉及相关鉴别询问患者病史？（8分）（答出其中3项得8分）（1）发病诱因，饮食、受凉等情况2分（2）意识障碍发生的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，肢体运动障碍2.5分（3）排便次数、性状，有无腹痛、里急后重，发热的程度，热型1.5分（4）多饮、多食及体重变化情况2分相关解析糖尿病高渗性昏迷时，多数病人有多尿、烦渴多饮和乏力等症状加重或首次出现；如未及时治疗，病情继续恶化，于2-4天发展至失代偿阶段，出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。少数病例表现有明显腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。病人还有感染等诱因引起的临床表现，但常被DKA的表现掩盖。2.请询问患者的诊疗经过？（2分）（1）是否到医院看过，作过哪些检查1分（2）治疗用药情况1分相关解析1.尿液检查：尿常规；尿糖；尿酮体。尿糖、尿酮阳性或强阳性，当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮阳性强度可与血糖、血酮值不相称。2.血液检查：血糖；血酮体；电解质；血气分析；肝肾功能；血常规；血脂等。血糖升高，一般在16.7-33.3mmol／L（300-600mg/dl），超过33.3mmol／L时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高，多在4.8mmol／L（50mg/dl）以上。3.其他检查：胸部X线检查，有助于寻找诱因或伴发疾病；心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水平。（二）请询问患者相关病史？（3分）1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、肝、肾、胃肠疾病及内分泌疾病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站病例分析病史摘要：男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4—5次／日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2℃，P186次／分，R70次／分，BP80／50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囟2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无水肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心率186次／分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）。化验：血常规：Hb91g／L，RBC4.23×1012／L，WBC11.50×109／L，分叶65%，淋巴35%，PLT135×109／L。尿粪常规正常。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）请根据病史写出诊断？支气管肺炎，心力衰竭4分（二）请写出诊断依据？1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现1分2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快60次／分，心率明显增快（180次／分），心音低钝，肝大，双下肢水肿2分3.化验：血WBC数及中性分叶粒细胞增高1分二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）1.病毒性肺炎2分2.葡萄球菌肺炎2分3.支原体肺炎1分相关解析腺病毒肺炎为腺病毒所致。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎。本病多见于6月～2岁，起病急，表现稽留高热发，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧烈，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、以绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后始闻湿啰音，病变融合后有肺实变体征。X线特点为四多三少两一致、即肺纹理多；肺气肿多；大病灶多；融合病灶多。圆形病灶少；肺大泡少；胸腔积液少。X线与临床表现一致。葡萄球菌肺炎的致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。冬、春季发病较多，新生儿及婴幼儿常见细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理是化脓性渗出或脓肿形成，多发性脓肿，肺内合并症多。多起病急，病情重，进展快。常呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难。肺部体征出现较早，双肺可闻中。细湿啰音，易发生循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。X线检查特点为：①临床症状与胸片所见不一致。②病变发展迅速。③病程中，易发生小脓肿、脓气胸、肺大泡。④胸片病灶阴影持续时间一般较长。实验检查白细胞一般＞15～30×109/L，中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。半数幼婴白细胞可＜5×109/L，但中性粒细胞百分比仍高，多示预后严重。对气管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养多可获阳性结果，有诊断意义。肺炎支原体肺炎（MP）的致病菌为肺炎支原体。本病占小儿肺炎的20%左右，在密集人群可达50%。临床常有发热、热型不定，热程1～3周。刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咯出粘稠，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。可直接以肺外表现起病，也可伴有呼吸道感染症状。有人认为儿童若发热、咳嗽，同时有其他器官受累，血沉增快，但中毒症状不重，就考虑MP感染，必须进一步作相应实验室检查。X线改变分为4种：①以肺门阴影增重为主；②支气管肺炎；③间质性肺炎；④均一的肺实变。临床常表现两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微；体征轻微但胸片显著。检测血清中支原体IgM抗体有诊断意义。红霉素治疗有效。三、请写出本病的进一步检查内容？（4分）1.查病原体（细菌培养和血清抗体）1分2.血气分析、X线胸片1分3.肝肾功能、血电解质1分4.心电图、超声心动图1分四、请写出本病的治疗原则？（3分）1.病原治疗：抗生素1分2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂1分3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘0.5分4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉0.5分第一考站病例分析患者，男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意识障碍3天。患者于20余年前开始间断出现咳嗽，咳白色泡沫痰或白、黄色黏痰并渐感喘憋。每于冬季好发，受凉或感冒后加重。每年咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咳大量白黏痰，间有黄痰，双下肢明显水肿。在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊。既往自20岁开始吸烟，已戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。查体：T37.40C，P120次／分，R30次／分，BP130／70mmHg，体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作。球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、甲床发绀明显。颈短粗，颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩呈过清音，双肺散在干湿啰音。心（一）。腹膨隆，肝脾未及。双下肢及低体位处Ⅲ度可凹性水肿，无杵状指（趾）。实验室检查：血常规示白细胞7.1×109／L，中性粒细胞0.79，红细胞5.6×1012/L，血红蛋白167g／L，血小板89×109/L；尿常规（一）；便常规（一）。血气分析：鼻导管吸氧（2L／min）时pH7.299，Pa0248mmHg，PaC02106mmHg。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺部感染1分2.慢性肺源性心脏病（肺心病）1分3.肺性脑病1分4.Ⅱ型呼吸衰竭，酸碱失衡1分（二）诊断依据（4分）1.病史：反复咳嗽咳痰伴喘息20年，吸烟，COPD基本明确；下肢水肿，考虑肺心病；加重伴意识障碍考虑肺性脑病2分2.查体：口唇、甲床发绀明显。颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，散在干湿啰音。双下肢水肿1分3.实验室检查：感染血象，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭1分二、鉴别诊断（4分）（答出其中2项得4分）1.支气管扩张：痰量多，常伴咯血，肺部影像学有助鉴别1分2.支气管哮喘：儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史1分3.肺结核：常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断1分4.肺癌：患者常反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断1分三、进一步检查（4分）（答出其中2项得4分），1.肺部影像学检查：胸片，CT1分2.病原学检查：抗生素治疗前吸取痰液行细菌涂片、培养1分3.中枢神经系统评价：头颅CT除外脑血管事件1分4.COPD严重度评价：病情稳定，肺功能评价严重度；指导原发病治疗1分四、治疗原则（4分）1.呼吸支持机械通气：气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗1分2.积极治疗肺部感染1分3.支气管解痉治疗1分4.纠正水电解质平衡及营养支持治疗1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，30岁，酒后腹痛半天就诊。患者半天前大量饮酒后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。入院检查：T37.3℃，P110次/分，R20次／分，BP100／60mmHg，体重85kg，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺（一），腹软，上腹部压痛（+）；肝脾（一），肠鸣音活跃，7-8次／分。肛诊：未触及异常。辅助检查：血常规：WBC16×109／