值班医生宝典_2011-03-21+102057

1值夜班经历经验教训汇集1消化内科夜班的急症主要是消化道出血，中毒（农药中毒）和急性胆囊炎发作，不过外科急腹症的病人经常被送到消内，我刚参加工作，夜班没值多少，阑尾炎，肠梗阻到是收了几个，其原因就是病人有其他消化系统既往史，通过询问病史体检和辅检，诊断为急腹症。因此我觉得这个话题还是有必要的，同时欢迎普外的战友也能参加到这个话题中，你们的经验值得我们学习！！此外，值夜的时候经常遇到腹痛，诊断清楚的比较好处理，那些原因不明的，处理起来比较棘手，在这里大家能否谈谈自己的处理意见！！-----------------------------------------------------------------------------------------------2前段时间在外地进修时听说的，一胆总管结石病人ERCP术后出现发热，夜班医生没有仔细查体，给了一粒消炎痛栓，结果病人发热好转，死于休克，感染性休克。夜间值班，常见的症状发热、腹痛，一定要注意鉴别诊断，很多医生因为睡得正香，懒于仔细查体，因此酿成事故的不在少数。-----------------------------------------------------------------------------------------------3其实，夜班主要是急症的处理，消化道出血固然是常遇到的，但肝病科肝性脑病也是应该注意的，引其常于出血后诱发。急腹症时，应积极请外科会诊，不可盲目进行治疗，尤其慎重诊断性腹穿。我进修时有一进修生夜班遇一腹痛病人，其对病人行诊断性穿刺（他们在县医院经常这样做）。结果，外科对该病人行手术后说：穿刺刺破肠管。所以老习惯不一定对。-----------------------------------------------------------------------------------------------4我现在在消化科值夜班，管ERCP术后病人，我觉得夜班情况关键看ERCP手术的情况了，如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛，喜按，对症处理就是解痉了，654－2一夜能打几次，效果只是一两个小时，还有就是ERCP导致的胰腺炎了，通常体征不明显，不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶，还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出，部分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征，只有观察，等待造影，但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人，多询问病人情况，多查体，观察病情变化了。还有就是鼻胆管引出血性液体，这时就要多次查体，检测生命体征，注意大便，给以强效止血药，实在不行，只有急诊内镜了。还有就是，术后发热了，我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行ERCP术后当天就出现高热，舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能，免疫抑制剂减量，体温才降下来。-----------------------------------------------------------------------------------------------5经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔，再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗。还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中毒。所以，夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细，可以提供很多线索。另外就是不要把思维局限在一种疾病上，还是不要偷懒，多查体、多做化验。-----------------------------------------------------------------------------------------------6我曾经当过消化科住院总一段时间，晚上要处理消化科100多张床位的急症，还要负责其它科的急会诊，感觉在消化科值晚班并不轻松，虽然是以消化道出血、腹痛、呕吐、发热为主要表现，但要处理得当不是一件容易事，以下是一点体会：1.要正确识别外科病人：因此要重视腹部体征，不要吝啬腹部平片2的检查。2.对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者，腹痛时要注意心梗。曾有一ERCP术后患者晚上出现腹痛，结果是心梗，及时转心内科行PTCA。也有一例老龄患者，晚上腹痛，一线班注射解痉灵，结果当天晚上突然死亡，讨论时遗憾当时未行EKG检查。3.肝病患者慎用解热禁痛药一位肝硬化病人，因晚上发热，用双氯酚酸钠塞肛后，结果晚上大汉淋漓，又未及时补液，第二天血压下降，神志不清，肝功能恶化，后死亡。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到过几例这样的病人。-----------------------------------------------------------------------------------------------7我曾经遇到一个病人。男，36岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。后来尸检结果是：室壁廇破裂。这个病例给我的印象很深。有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。-----------------------------------------------------------------------------------------------8非常同意前面的意见，我在前一段时间值班时，中午收治的一个急性胆囊炎的住院患者，年龄72岁，平时也没有心血管的疾病，入院时觉右上腹疼痛，抗炎解痉治疗稍有好转，我晚上接班后给患者体检时，murphy征也是阳性，但是病人有轻度的气急，印象中觉得和心血管疾病有一些联系，急查EKG，明显的心肌缺血，但不支持心梗，用硝酸酯类药后疼痛减轻，查心肌酶谱增高，但是肌钙蛋白阴性，两小时后再查肌钙蛋白阳性，转入心内科。所以，消化科值班对年龄较大的患者，应该多考虑其他系统的疾病可能。-----------------------------------------------------------------------------------------------9前几天我们可收个病人说胰头癌转移的并肺部感染，大便时有黑色或鲜红色，以为没得治了，主任要先抗感染治疗，结果肿块消失，胃镜示幽门狭窄球后溃疡-----------------------------------------------------------------------------------------------10原来曾遇到一例顽固性腹痛患者,夜里请外科会诊3次,均认为非外科疾病,可是临晨患者出现肠型,手术证实为肠套叠.遗憾的是因为没有早发现,患者被切了一米的小肠,夜间值班,不可慎啊。还有一例腹痛腹泻患者于夜间入住,可是夜里发现患者尿量特别少,化验尿常规有尿蛋白,腹部B超提示双肾肿大,事实证实为胃肠型出血热,所以大家夜间值班还是要多想一下了.-----------------------------------------------------------------------------------------------11前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注25％G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。-----------------------------------------------------------------------------------------------12我刚工作一年，一次值夜班，急诊室请会诊。说一腹痛、呕吐病人应用3抗感染、解痉止痛治疗后未见好转。我去一看，是一青年女性，疼痛辗转反侧，贫血貌，腹部饱满，触韧。血常规示：HBG94g/L。询问病史，有性生活史，未避孕。查尿妊娠试验（需要去妇科）后，妇科没让它回来，急诊手术：异位妊娠破裂出血！我当时手心捏把汗，如果我再没有及时发现的话，也许我和急诊室的大夫都要遭殃了。消化科遇到腹痛的太多了，但是他的鉴别诊断也非常之多，我们还需要仔细认真地去替病人诊治！这是我第一次碰到宫外孕的病人，给我的印象太深了。-----------------------------------------------------------------------------------------------13有一晚值夜班，入院三天的一个上消化道出血的老年女性从下午开始出现烦躁、逐渐出现意识恍惚，当时下午值班医生请了神经科会诊，认为脑血管病不除外，CT没有发现异常，建议观察，主任看过，认为既然脑血栓不能除外，且患者活动性出血已停止，立即停用所有促凝血药。到了晚上患者意识障碍逐渐加重，逐渐出现浅昏迷、大小便失禁，再次请神经科会诊，认为不像神经科的问题，建议查血氨，血气，排除肝性脑病。开化验单的时候顺便看了一眼患者的医嘱单，突然发现患者从入院到现在一直是禁饮食，而每天的液体全是葡萄糖，顺手躲开了一张电解质的单子，护士抽完血，我让护士先给她输100ml高渗盐。半个小时后化验单回来，血钠121mmol/l，这个时候患者的神志开始慢慢恢复了，两个小时后，患者的神志完全恢复正常。从那以后我学会了，对于饮食不好的病人，尤其是老年人，一定要注意离子紊乱的问题，发现很容易，处理也不难，效果更是立竿见影。-----------------------------------------------------------------------------------------------14消化科和普外科是一家”。这句话提醒我们有时消化科常遇到一些外科情况。我有一次值班门诊收一腹痛病人，女性，40多岁，当时查体：全腹压痛，中度肌卫。请外科会诊未果。再查肌卫消失，仍有全腹压痛，以右上腹为著。既往体健，月经刚过，无外伤史。拟诊：胆囊穿孔，宫外孕？。妇科会诊，后穹隆穿刺抽出血性液体。行剖腹探查术:肝癌肝破裂。此病人术前也曾考虑肝脾破裂，但无明确外伤史，未考虑。提醒我们:遇到腹痛病人，应考虑全面，及时结合外科，女性病人结合妇科。肌紧张先有后消失，也应考虑外科情况。-----------------------------------------------------------------------------------------------15一次，一急诊入院患者，既往肝硬化，腹水病史多年，入院时已昏迷，查体血压测不出，皮肤黄染，腹膨隆，急与相应抢救无效，死亡！在写死亡诊断时出现疑问，死亡原因难以判定，请示主任，嘱急行腹穿，结果可见血性腹水，判定肝破裂死亡。后经尸检证实。所以，临床工作中千万别忽视一些简单的检查，往往就是这个简单的操作，会说明关键的问题。-----------------------------------------------------------------------------------------------16一次值夜班，急诊送来一个喝农药中毒的，家属说在当地的一个卫生院已经抢救了，但是不管用，查体面色红，双瞳孔不但没有针尖样，反倒增大，双肺亦未闻湿啰音。后打电话询问卫生院抢救过程，结果得知共用了一大筐阿托品，总计约200支。该患者此时为阿托品中