健康评估--一般评估.

健康评估一般检查薛亚敏2016.2.18第三章体格检查第二节一般检查一、全身状态二、皮肤三、浅表淋巴结四、相关护理诊断全身状态全身状态检查是对病人一般状况的概括性观察，检查方法以视诊为主，配合触诊或体温表、血压计、听诊器等进行检查。全身状态性别年龄生命征发育与体型营养状态意识状态面容与表情体位步态生殖器与第二性征的发育情况是判断性别的主要依据某些疾病对性征的影响肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素——女性病人发生男性化肾上腺皮质肿瘤——男性乳房女性化和其他第二性征的改变，如皮肤、毛发、声音脂肪分布等性染色体数目结构异常可致两性畸形一、性别◆各年龄段疾病不同幼儿与儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热老年：动脉硬化性疾病◆年龄与疾病的预后有关二、年龄年龄青年人易康复，老年人康复相对较慢。三、生命体征生命征是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为观察病人病情变化的重要指标之一三、生命体征体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)四、发育与体型◆发育与种族遗传、地区、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼有关◆体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。分3种类型：瘦长型、匀称型、矮胖型体型类型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型成年人体格发育正常的指标•两上肢展开后左右指端的距离长度≈身高•胸围＝1/2身高•坐高=下肢长•头部的长度=身高的1/7到1/8四、发育与体型发育是否正常？年龄智力身高体重第二性征体格成长年龄影响因素遗传、地区内分泌营养代谢、生活条件体育锻炼异常发育的类型•巨人症——发育成熟前腺垂体功能亢进可致体格异常高大•垂体性侏儒症——发育成熟前腺垂体功能低下可致体格异常矮小•呆小症——发育成熟前甲状腺功能减退，体格矮小、智力低下四、发育与体型巨人症侏儒症五、营养状态营养中等营养不良营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂厚度、体质指数进行综合判断五、营养状态良好粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等介于良好与不良之间。异常的营养状态：1.营养不良：表现为消瘦，重者可成恶液质。以下原因可引起营养摄入不足或消耗增多：如消化道疾病--胃吸收不良、恶心、呕吐等。消耗性疾病---活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲亢等。恶病质异常的营养状态：2.营养过度：体内中性脂肪过多积聚，表现为肥胖，按病因分为2种：1)单纯性肥胖（与摄食过多、营养过剩、生活方式、精神因素有关）2)继发性肥胖大量的脂肪积聚在面部、腹部、臀部、大腿（表现为向心性肥胖）向心性肥胖六、意识状态正常人•意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。意识障碍的类型•嗜睡•意识模糊•昏睡•昏迷（浅昏迷、深昏迷）谵妄七、面容与表情急性面容慢性面容甲亢面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容面具面容贫血面容肝病面容肾病面容病危面容七、面容与表情急性面容表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼煽动，口唇疱疹等，见于急性发热疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎病人。慢性面容:面容憔悴，面色灰暗或苍白。目光暗淡，见于消耗性疾病、如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病人等七、面容与表情甲状腺功能亢进面容:表情惊愕，眼裂增大，眼球突出、兴奋不安，见于甲状腺功能亢进症的病人。七、面容与表情粘液水肿面容:面色苍白、颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，动作缓慢。常见于甲状腺功能减退症病人。七、面容与表情二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。七、面容与表情肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症病人。七、面容与表情满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的病人。七、面容与表情贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血的病人。七、面容与表情七、面容与表情面具面容面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹和脑炎病人。肝病面容面色晦暗，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病病人。病危面容面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎病人。1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能自己随意调整或变换肢体和躯干位置，见于极度衰弱或意识丧失者.3．强迫体位:为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。八、体位（1）强迫仰卧位:仰卧，双腿屈曲以以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。常见的强迫体位有以下几种：(2)强迫俯卧位:减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。常见的强迫体位有以下几种：（3）强迫侧卧位:病人多卧向患侧通过限制胸廓活动减轻胸痛。如胸腔积液的患者卧向患侧，利于健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。常见的强迫体位有以下几种：（4）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或床边，此种坐位可使横膈下降，有助于胸廓和辅助呼吸机运动，增加肺通气量，减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全者等。常见的强迫体位有以下几种：（5）强迫蹲位：病人于步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：腹痛发作时，病人辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。常见的强迫体位有以下几种：（7）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以手按抚心前区。待缓解后才离开原位，见于心绞痛。常见的强迫体位有以下几种：（8）角弓反张位:因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎、小儿脑膜炎。常见的强迫体位有以下几种：1.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒、巴比妥中毒2.共济失调步态：见于脊髓疾病。3.间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。九、步态4.跨阈步态:患足下垂，行走时高抬下肢，才能起步。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫病人。6.慌张步态:起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步，见于帕金森病。7.蹒跚步态:走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。九、步态皮肤评估皮肤的评估1.颜色2.湿度3.温度4.弹性5.水肿6.皮肤损害（皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣）颜色：正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无发绀、黄染、色素沉着或脱失。异常皮肤颜色：1）苍白2）发红3）发绀4）黄染5）色素沉着6）色素脱失长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、首先出现于皮肤，重者可出现于巩膜黄染。疾病见于胆道梗阻、肝细胞损害、溶血性疾病。黄染:皮肤和黏膜发黄称为黄染过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后胡罗卜素在血中含量增多，超过2.5g/l，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染。颜色色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉着颜色色素脱失:：皮肤丧失原有的色素称色素脱失常见于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障碍）。颜色皮肤评估湿度出汗过多：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病等皮肤干燥无汗：维生素a缺乏、硬皮病、尿毒症、脱水温度发热：发热型疾病局部发热:疖、痈、丹毒肢端发冷：雷诺病弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。评估方法：水肿凹陷性水肿：触诊时手指按压皮肤发生凹陷粘液性水肿：见于甲减病象皮肿：见于丝虫病水肿分轻、中、重三度轻度:仅见眼睑、眶下、胫骨前、踝部中度：全身疏松组织均可见明显水肿重度:全身组织严重水肿，低垂部位皮肤紧张发亮，外阴部也可见明显水肿。1）斑疹局部皮肤发红，不高出皮面也无凹陷，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。皮肤损害---常见皮疹2）玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。常见皮疹3）丘疹为较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。常见皮疹4）斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，可见于风疹、药物疹、猩红热等。常见皮疹为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴搔痒，消退后不留痕迹，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。常见皮疹荨麻疹(1)瘀点(2)紫癜(3)瘀斑(4)血肿皮下出血蜘蛛痣蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形状如蜘蛛，大小不等，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手背、面颈部、上臂、前胸部及肩部等处。三、浅表淋巴结健康人表浅淋巴结很小，直径多在0.2-0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。◎头面部◎颈部◎上肢◎下肢全身浅表淋巴结的分布：正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。浅表淋巴结检查方法：视诊触诊尽量使局部皮肤放松；注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚。局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管检查顺序耳前→耳后→枕→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。临床意义（一）局部淋巴结肿大1．非特异性淋巴结炎2.淋巴结结核3．恶性肿瘤的淋巴结转移（二）全身淋巴结肿大1.淋巴瘤2.白血病3.传染性单核细胞增多症相关的护理诊断营养失调：低于机体需要量：体重下降、机体消耗增加、摄入减少有关营养失调;高于机体需要量：体重上升、进食增多、运动少有营养失调的危险：高于机体需要量于父母肥胖有关；不良生活习惯有关体液不足:皮肤弹性减退与腹泻有关；慢性消耗疾病所致的营养不良移动能力障碍：被动体位与偏瘫所致躯体活动受限有关活动无耐力：与慢性消耗性疾病有关相关护理诊断急性意识障碍：昏迷与肝性脑病有关慢性意识障碍：昏迷与脑血管疾病有关有急性意识障碍的危险与血氨升高有关皮肤完整性受损：压疮与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险与心功能不全导致下肢水肿有关体温过高：T39.0℃与肺内感染有关体温过低：T35.0℃与使用麻醉剂有关安全高于一切责任重于泰山感谢聆听!