催产素的使用与观察1.

催产素的使用与观察病史介绍罗XX女26岁住院号32840诊断：孕1产0宫内妊娠40+6周单活胎LOA妊娠状态病史：2014-3-16因停经40+6周，要求入院监护本院产检，孕检期间无不适专科检查：腹部膨隆，未扪及宫缩，宫高35cm,腹围98cm，胎位LOA，骨盆外测量：24-28-19-9cm。B超提示：胎位LOA。胎儿脊柱可见。BPD91mm，HC307mm，AC348mm，FL73mm。羊水暗区56mm，羊水指数136mm检查：宫口未开，胎膜未破，先露-3，宫颈评3分。病史介绍2014-3-17孕41周入产房行OCT了解胎盘储备功能OCT阴性学习目标催产素催产素的应用催产素的禁忌症催产素的临产应用催产素的来源催产素是脑垂体后叶的一种多肽激素，是丘脑下部的视上核及室旁核的神经元细胞合成，分泌后沿丘脑下部垂体的神经束到垂体后叶，储存与该处神经末梢内，然后释放入血循环。缩宫素的药理作用1.兴奋子宫缩宫素是一个含有二硫键的9肽，由下丘脑视上核室旁核神经元合成，目前临床应用的缩宫素主要是人工合成或从猪、牛垂体后叶素中提取。主要药理作用为通过作用于人体子宫平滑肌细胞膜上的特异性缩宫素受体使缩宫素受体与G蛋白藕联，激活磷脂酶C（PLC），促进磷酸肌醇的生成，增加胞质中的Ga离子浓度，使子宫平滑肌收缩增强产生作用。2.促进排乳缩宫素能使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩促进排乳。3.大剂量缩宫素还能短暂松弛血管平滑肌，引起血压下降，并有抗利尿作用。影响缩宫素作用的因素(一)妊娠月份的大小子宫肌细胞膜上所含缩宫素受体的多少随妊娠月份的增大而递增,妊娠早期\中期子宫肌细胞膜上缩宫素受体含量较少,对缩宫素敏感性较低,妊娠晚期子宫肌细胞膜上的缩宫素受体含量最多,对缩宫素最敏感这也是缩宫素一般不用于早、中期引产而只用于晚期引产的主要原因影响缩宫素作用的因素(二)体内雌孕激素水平的高低孕激素水平越高子宫对缩宫素的敏感性越低,雌激素水平越高子宫对缩宫素的敏感性越高.在治疗宫缩乏力应用缩宫素疗效不佳时加用雌激素就是这个道理孕早期孕激素水平高而雌激素水平低,对体内自身分泌的缩宫素不敏感,有利于保胎.孕晚期孕激素下降,雌激素水平上升,对自身分泌的缩宫素更加敏感而利于足月时发动宫缩临产影响缩宫素作用的因素(三)孕产妇自身体内所含Gａ离子浓度的高低前面讲缩宫素的药理作用时讲过缩宫素是通过增加Ｇａ离子浓度而增强子宫肌肉的收缩作用的，所以体内缺钙的孕妇不容易自动临产也对缩宫素不太敏感在治疗产后子宫收缩乏力用缩宫素疗效不佳时应用钙剂也是这个原理催产素的使用：用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能（催产素激惹试验）；滴鼻可促使排乳。使用催产素的禁忌症•横位；明显头盆不称；•严重妊娠高血压疾病；•瘢痕子宫；•宫内感染；•子宫体过度伸张（如多胎、羊水过多、巨大儿等）；•宫缩过强；胎儿宫内窘迫；胎盘功能低下；•严重心肺功能不全；•产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）催产素的临床应用OCT的相关要求（一）OCT前准备1、充分知情告知，使患者了解OCT结果阴性、阳性、可疑相应的医疗处置措施，对OCT中转剖宫产手术有一定心理准备。2、签署《缩宫素激惹试验知情同意书》。3、医师开出医嘱：1）记事：送产房行OCT；2）生理盐水500ml+2.5u缩宫素注射液静滴，产房（番禺）执行。护士核对后10:00前送入产房。15：00后不再行OCT。4、产妇行OCT前进行NST，阴道检查行宫颈评分。Bishop宫颈评分宫颈0123扩张（cm）01~23~45~6消失0~3040~5060~7080~100先露-3-2-1或0+1或+2质地硬中软位置后中前≥7分：宫颈成熟，6分：宫颈不成熟宫颈条件判断宫颈消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失80%0.5cm宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样）中——口唇软——粘糕宫口朝后：难产可能，约20%临产后→难产OCT适应症：1、无妊娠并发症、合并症，住院分娩，足月，NST无反应型对症处理后未转为有反应型者，知情同意后。NST有反应型：孕妇取头高15度斜坡仰卧位，监测时间为20~40min。胎心基线率每分钟110~160次，20min内胎动＞2~4次，胎心率加速每30min＞4次，变异振幅每分钟＞6次，称NST有反应型。NST无反应型：胎动数与胎心率加速数少于上述情况，或胎动时无胎心率加速，称NST无反应型。首次NST异常，立即予以左侧卧位、吸氧30~60min后，再次复查NST20~40min，转为正常者除外胎儿窘迫。2、足月妊娠，有羊水过少、胎儿宫内生长受限、ICP、羊水浑浊等妊娠合并症，暂无明确手术指征，坚决要求阴道分娩的孕妇。OCT执行过程及结果判定：生理盐水500ml+2.5u缩宫素注射液静滴，初始滴速为4滴/分，每15min调整滴速，至每10min/3次宫缩，每次持续40~60s，多普勒探头外监护，记录纸速3cm/min。每10min有3次宫缩（持续40S）且为有效宫缩强度。试验结果的判断标准分为阴性、阳性、可疑。1）阴性。胎心率基线及其变异均在正常范围之内，连续监护40min以上未见迟发减速，一般也无明显早发减速及变化减速发生为OCT阴性。2）阳性。迟发减速连续出现一般规定至少连续3次宫缩均出现或多发重度变化减速为OCT异常。3）可疑。出现散在性迟发减速，或较明显的散发性重度变化减速或频发早发减速。经最大剂量缩宫素滴注仍未诱发满意宫缩，即宫缩强度、持续时间不够，或母体肥胖、胎动频胎心率记录不清，无法评定者为不成功。OCT处理：1、OCT阴性：转入产科病房监护，等待自然临产。2、OCT阳性：中转手术。3、OCT可疑：向患者及家属充分知情告知，NST监护bid。4、OCT过程中临产：停滴缩宫素后观察40-60min，持续多普勒外监护，仍提示有规律宫缩，40-60s/3~4min，伴宫颈管缩短、宫口扩张及胎先露下降者，符合临产定义，继续留产房观察产程进展。未达上述标准者，产科病房等待其自然临产。5、OCT结果出来后，助产士检查宫颈情况，打印结果由医生进行判读和评分，静脉停滞滴注缩宫素，观察产妇宫缩情况。注意：子宫收缩过强：频率间隔≤1min？持时＞90sec伴或不伴胎心的改变子宫收缩过强处理：O2、左侧卧位、据情况回调滴速或停滴原因：*内源性催产素上升（母、胎）*催产素受体或活力改变→催产素敏感上升*催产素诱发前列腺素释放注意：胎儿宫内窘迫-------O2、左侧卧位、据情况回调滴速或停滴报告医生静滴缩宫素时，对于经产妇、宫颈条件好、宫缩好、已破膜的产妇，要注意密切观察宫缩、是否临产、产程进展如如何，预防子宫收缩过强、急产、宫颈撕裂等；记录要要求书写静滴催产素的记录表格，有异常护理措施、处理及变化时，要及时记录。评价对静滴催产素的效果进行评价，是否达到预期目的，是否停滴停滴例：OCT------阴性？阳性？不满意？催产素引产-------宫颈条件有无改善？临产？宫口？先露？羊水？胎心？等临产后加强宫缩--------宫缩情况？产程进展？宫口？先露？羊水？胎心？等停滴缩宫素后的处理OCT-----观察半小时胎心，阴性未临产送出产房催产素引产-------未临产，停滴后观察半小时送出产房已临产，留产房继续观察加强宫缩---------停滴后宫缩情况？产程进展情况？下列情况立即停止使用催产素先兆子宫破裂或子宫破裂征象(原因不明的阴道流血及脉搏突然加快，胎心减慢或消失；血尿，病理收缩环；宫缩突然减弱或消失)痉挛性宫缩（停静滴催产素后加安宝或硫酸镁、阿托品、或舌下含服三硝酸甘油0.6mg等药物使子宫收缩缓解）过敏反应：出现胸闷、气急、寒战、一次性低血压以至休克。胎心率监测反复出现重度晚期减速或较重的可变减速。(胎心率100bpm或比基线降低40bpm持续1分钟）小结1、严格掌握适应症和禁忌症；2、做好评估；3、按步骤给药调速（低浓度，小剂量开始；控制液体摄入量；4、严密产程观察，及时调整剂量和适时停药。5、停药后做好观察。谢谢