儿科合理用药

儿科合理用药第一部分概述合理用药(Reasonableapplication)即安全、有效、经济和适当地使用药物。全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。在2004年3月发布的《全球合理用药大会报告》中显示，全球有一半的药物在被不合理地使用。不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。据统计，我国医院不合理用药占用药比例的12％～32％；儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更高达24.4%。因此，必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不良反应（ADR）的发生。一、儿童生理特点与药品不良反应的关系儿童生长发育迅速，药品在体内的代谢过程与成人有很大的差异，易发生不良反应。1.新生儿皮肤、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄，有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥，氨基糖苷类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，易导致药理作用增强甚至中毒。4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。5.小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。二、儿童合理用药基本原则（一）基本原则儿童用药的基本原则包括正确诊断及选择合理药物、正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间），避免药物滥用、错用及重复使用，药师要对患儿父母做出正确的给药指导。正确诊断及选择合理药物。正确诊断是合理用药的重要前提。根据诊断有针对性地选择药物，尤其是抗感染药物。掌握正确用药剂量，严格按照说明书中规定剂量执行，不宜擅自增加与减量，儿童按年龄、体重或体表面积计算小儿剂量。临床上结合病情及疾病适当调整。选择适当的给药途径根据疾病的种类与严重程度，能口服不选肌肉注射、可肌肉注射不选择静脉给药你，最大程度降低输液带来的风险；根据不同的药物选择合适的给药时间。避免药物滥用、错用及重复使用。心理、物理治疗可医治，不依赖药物；一种药物可治疗的疾病，不应用多种药物；低级抗菌药物可治疗的疾病，不用高级抗菌药物；选择安全、有效、毒副作用小、适合儿童的药物。通过血常规、细菌培养和药敏试验，确定是细菌、病毒感染及相应病原体。药师要对患儿父母作出正确的用药指导，让父母了解药物的不良反应，仔细观察小儿用药后反应，避免药物间、药物与食物间相互作用。（二）儿童安全合理用药注意事项1.注意不同名称相同药物，避免重复给药：药物名称不同，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。如力百汀、强力阿莫仙、安奇等，实际均为阿莫西林克拉维酸钾；瑞芝清、普菲特、锐丽等，实际均为尼美舒利；奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化学成分相同，均为阿齐霉素。药师应详细了解患儿的用药信息，掌握药品通用名称，避免重复过量用药。有些复方制剂名称不同，但成分相同，也应注意避免重复用药。如某些感冒、止咳药成分相同：金立爽牌氨金黄敏颗粒含对乙酰氨基酚150mg、盐酸金刚烷胺50mg、人工牛黄10mg、扑尔敏2mg，护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒含对乙酰氨基酚125mg、人工牛黄5mg、扑尔敏0.5mg。许多复方中药制剂，也存在同样问题，如清热解毒口服液、健儿清解液等。2.注意观察小儿用药后反应药师应熟悉药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间；嘱托家长观察及了解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。如使用退热药后，儿童如出汗过多，家长就及时给儿童换干爽的内衣，并注意保暖，同时为儿童补充足够的饮水，以免虚脱。用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏因素的药物，避开不安全隐患。3.注意选择合理给药途径给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相同，因此正确的给药途径对确保药物吸收、发挥作用至关重要。应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途径。选择适当的给药途径的原则：①口服给药相对安全；年长儿尽量口服，不能口服的可采用其他途径；②急重症患儿应考虑采用静脉给药；③有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；④地西泮溶液直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥；⑤患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。4.注意给药间隔及时间婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消除半衰期延长。在注意给药剂量的同时，还应注意给药间隔时间。如布洛芬（美林）每6-8h给药1次，24h内应小于4次；对乙酰氨基酚（泰诺）每4-6h给药1次，24h内应小于5次；新生儿、早产儿间隔6-8h给药1次。不同的药物应选择适当的给药时间，保证及时发挥药效，减少不良反应。如驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄生虫；促消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效；刺激性药物可在饭后15～30min服用，以避免对胃产生刺激。另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近，需监测血药浓度。5.避免药物间的相互作用红霉素与酸性食物及药物同服，可降低红霉素的效价，如红霉素与维生素C。鞣酸蛋白酵母散（度来林）不能与碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。麻黄有发汗作用，如美林等退烧药同服，应格外谨慎，以免引起出汗过多，引起宝宝脱水。6.避免药物食物间相互作用某些药物和食物之间可发生相互作用，影响药物的药效，如铁剂与茶、咖啡、菠菜、奶制品，钙剂与奶制品;伊曲康唑与西柚汁等。告知患儿父母避免将药物与含钙高的食物同时服用，如奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪骨、牛骨等，应间隔一段时间，有利于药物的吸收。治疗腹泻的肠粘膜保护剂，如蒙脱石散剂（思密达）等，需与食物或其他药间隔2小时。含杏仁成分的中药：健儿清解液、感冒清热颗粒，服用期间少食酸性食物如肉、禽、蛋、白糖等。常用退烧药物，如对乙酰氨基酚（泰诺林）与碳水化合物、枣、果冻同服，可延缓药物的吸收，服药时尽量避开，以使药物尽快达峰浓度，更快地发挥作用。7.注意与患儿父母的沟通药师应注意与患儿父母沟通，告知相关注意事项。如服用抗菌药物需服用足够疗程，不要症状减轻后，马上停药，以免引起细菌耐药。服用抗菌药物期间，有严重腹泻发生时，应立即停药。并告知医生。液体药剂需准确量器，以免不足量或过量。使用干混悬剂应注意药师配置说明，有些药物会引起便、尿颜色的变化，如铁剂、维生素B2、复合维生素B、黄连素、利福平等。8.婴幼儿用药特别提示治疗感冒、鼻塞的鼻粘膜收缩剂：如羟甲唑啉、麻黄碱，使用一般不宜超过5天，长期使用易引起鼻粘膜萎缩。外用药物要严格遵医嘱用药，不宜用药时间过长，防止吸收后带来的副作用，如使用治疗湿疹的激素类药物，要注意药物的浓度、用药持续时间。外用的溶液剂，注意年龄限制及外用时间。9.掌握药物使用的有效期限国家食品药品监督管理总局明确规定，药物出厂前必须标明出厂日期，及产品的有效期限。要在药品的效期内安全使用药品。有些瓶装的干混糖浆稀释后，要注意标签提示，如阿莫西林克拉维酸钾（力百汀）加水稀释后，有效期缩短至7天；头孢克洛糖浆（希刻劳）开瓶后可保存14天；硫酸粘菌素（可利迈仙），溶水后保存10天。雾化吸入剂：沙丁胺醇（万托林）雾化吸入剂开包装后，可使用28天。吸入用布地奈德混悬剂（普米克令舒），打开包装后，可保存24小时。有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可使用3-6个月，颗粒剂一般可使用1-2年；根据保存季节而不同；含有防腐剂的药物：如对乙酰氨基酚滴剂（泰诺林）、酚麻美敏混悬剂（泰诺）、布洛芬混悬剂（美林）、酚麻美敏感冒溶液（泰诺）、氨溴索（沐舒坦），要根据保存条件，及放置季节、冷藏与否，保存时间可能会延长，但开瓶六个月后不建议使用。10.了解药物的保存方法正确告知患儿父母及家人：药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分开放置。药物应保存在阴凉处、避免太阳直晒、远离热源。药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。对于有外观变化的药物不能继续服用。要注意某些药物的保存方法，如生物制品、及开包装的滴眼液(1month)，需2-8度冷藏；散装的药物一定要粘贴标示，包括药品名称、剂量、有效期，定期清理家中药物，以免误服过期药品。11.正确分析药物的毒副作用是药三分毒，不要过量服用。有的家长觉得鱼肝油是维生素D，多吃几滴只有好处没有坏处。殊不知维生素A或D过量会造成中毒。孩子维生素A、D急性中毒，可引起颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、精神不振、前囟隆起，常被误认为是患了脑膜炎。慢性中毒表现为食欲欠佳、发烧、腹泻、口角糜烂、头发脱落、皮肤瘙痒、贫血、多尿等。阿托品滴眼时一次一滴，每天两次，每次用药间隔10小时以上，严禁过量，小儿散瞳使用3天。点眼时不要用力挤压药瓶，而使药量过大。滴药后，用手指压迫泪囊处5-8分钟，以免药液流入鼻腔吸收，产生副作用。有些中药丹剂中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄积体内而不易排出。三、常见药物的不合理应用（一）解热镇痛药的不合理应用根据《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版》，＜3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热；3个月以上儿童体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，建议采用解热镇痛药；体温＜38.5℃，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用解热镇痛药交替使用方法：如先用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg；或先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。患儿低血容量时用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药时要注意剂量、间隔、服药时间、剂型等，高碳水化合物食物会延缓药物的吸收。解热镇痛药属对症治疗，诊断不明者慎用，避免同时使用多种药物，可交替使用，高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物，因该药用于儿童，可增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。②体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。确诊尚需进一步检查.（2）UACS诊断：①以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；②鼻部、咽喉基础疾病史；③针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。(3)治疗：非变应性鼻炎和普通感冒治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据