儿科常见急症早期识别与处理.

新密市妇幼保健院儿童疾病大多数为常见、多发疾病，如上感、腹泻或其他多数急性感染等。一般病情不重，经治疗数日即可痊愈。但部分患儿病情严重，且缺乏特异性表现，年龄越小症状越不典型。社区医生应加强对重症疾病的早期敏感性的训练，重视提示疾病严重的危险信号，从而给予及时恰当的诊断、治疗、抢救或转运，力争避免误诊、误治或不合时宜的转运。常见的重症征候征候1：体温过高或过低高热儿童高热常见于急性感染。各种病原体所致的感染均可出现高热。持续高热，或伴随反应低下、精神萎靡或昏睡、退热后精神状态仍很差、皮肤黏膜损害，出现心、肝、肾损伤或功能不全等，均是病情危重的表现。低体温常见于寒冷损伤、营养不良或感染，新生儿或婴儿体温不升。征候2：进食或进水困难患儿不愿进食、进水，常提示病情严重。医生应详细询问并现场观察患儿能否进食、进水。在询问病史及体格检查时，医生应注意患儿是否伴有重症感染、心肺疾病或神经系统体征。由于新生儿或婴儿的鼻腔黏膜十分柔嫩，血管丰富，因此在发生上感等急性炎症时，容易充血水肿导致鼻腔阻塞，甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可导致进食、吃奶时呼吸不畅而影响进食，所以应注意鉴别。征候3：反复或剧烈呕吐应注意呕吐的次数、量与呕吐物的性状。如果出现胆汁、咖啡色或血性呕吐物，则提示病情较重。体检时，应留意有无腹肌紧张、反跳痛等急腹症体征，还应注意有无惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等神经精神征候。因为当小儿发生中枢神经系统感染或其他颅脑疾病时，反复或剧烈呕吐相当常见。征候4：惊厥惊厥也叫抽搐或抽风，常提示儿童病情严重。应注意患者体温、一般状况、意识状况、神经系统体征，尤应注意是否存在颅内感染或局灶性颅脑病变体征。征候5：意识障碍当出现不同程度的意识障碍时，提示小儿病情严重。早期仅表现为眼神呆滞，对周围环境刺激反应淡漠。发生昏迷时，则会丧失对外界的主动反应。医生需密切注意患儿的体温情况，是否伴有呕吐、呼吸困难、脱水、酸中毒，以及是否伴有神经系统症状和体征。系统表现呼吸系统△声音嘶哑，发音困难及喘鸣。△喘息、烦躁与呼吸增快：婴幼儿≥50次/分，学龄前后≥40次/分。△呼吸困难：有下胸部、锁骨上窝及肋间隙凹陷，即三凹征。△心功能不全：心率增快，脉搏细数，肝脏增大。△紫绀及全身性感染中毒症状。以上征候多见于急性喉炎、气道异物、支气管哮喘、重症肺炎等。消化系统△脱水、酸中毒。△嗜睡或昏迷。△眼窝和囟门深陷。△皮肤弹性很差（将皮肤掐起1秒，松开后恢复原状非常缓慢（2秒）。△面色发灰，肢端厥冷，低血压或休克。△不能喝水或喝水很少，无尿。△呼吸深大且节律不整。△全身感染中毒症状。以上征候多见于严重腹泻。在夏秋季节，中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常十分严重，与脱水的程度不平行。重度感染△高热或低体温。△反应低下，目光呆滞。△抽风、昏迷。△囟门膨隆张力增高。△感染中毒症状。△内脏功能障碍。△弥散性血管内凝血。△皮肤瘀点、瘀斑。以上征候常见于脓毒血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、内脏脓肿等。急性中毒小儿突然发生不明原因的意识障碍、严重惊厥或其他难以解释的神经精神症状，应注意急性中毒的可能。医生在询问病史时，应特别注意询问发病经过，有无服药，是否接触有毒植物、农药或化学药品，周围是否有相同发病患者，以及家中备用药物情况。若能确定为中毒，应明确毒物的名称、成分、误服量、误服时间、起病方式、主要表现和处理经过。在体检时，应注意有无具有诊断意义的体征，例如神志情况、口腔黏膜有无腐蚀、瞳孔变化情况、呼吸是否规则、血压和脉搏情况、有无腹张和肝脾肿大、是否有肢体震颤和肌肉麻痹等，并详细记录。识别病理性哭闹生理性哭闹原因包括饥饿排尿，排便，疲倦困乏，生活规律紊乱，衣着或环境不适，出牙，要求或欲望未得到满足等。病理性哭闹原因包括：佝偻病，感染性疾病，功能性腹痛，维生素A、D中毒，头痛等。腹痛是儿童哭闹常见的原因。尖声哭叫往往提示疼痛剧烈。诊断与处理步骤1.怀疑生理性哭闹应查明诱因。常见诱因为：①饥饿。②排尿或排便。③闹觉。④牙齿萌出。⑤日夜颠倒。2.怀疑病理性哭闹应明确病因。①量体温。如有发热，并伴有其他症状（如咳嗽、腹泻、呕吐等），可考虑感染性疾病。②问病史。询问患儿有无外伤史、有无维生素D缺乏的病史、有无维生素D过量及其他药物或毒物接触史。③认真体检。要注意骨骼关节有无局部红肿、出血等，有无局灶病变体征（如皮肤溃烂、湿疹、痱子、口腔溃疡、鹅口疮等），有无精神萎靡、频繁呕吐或颈项强直，有无佝偻病的体征（如枕秃、方颅、颅骨软化、肋骨串珠等）。④及时转诊。对于不明原因的剧烈哭闹需要进行密切观察，尤其要密切观察患儿的面色和精神状况。如果患儿一般状况差，应及时转诊。病案明明出生6个月时，出现阵发性哭闹。1岁以后更加明显，一到晚上更是哭闹不止。弄得父母烦恼不已，严重影响了生活和工作。病案分析婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛，其中绝大多数为功能性肠痉挛所致。研究显示，有约半数患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起，可以说便秘是儿童急性腹痛、阵发性哭闹的最常见病因。母乳喂养儿大便一般较多、软，易于排出。随着年龄增大，母乳减少或断奶、添加辅食后，不少婴幼儿出现便秘，有些甚至是顽固性便秘。明明自出生2个月后由于母乳不足而采用混合喂养，5个月后完全用配方奶喂养。此后明明大便次数减少、干燥，经常2～3天哭闹半天才大便一次。医生诊断其为便秘所致哭闹，经通便处理后哭闹缓解。经指导家长进行饮食调整，增加富含纤维素的绿叶蔬菜，给予短期缓泻剂，如乳果糖制剂，保持大便通畅，明明的哭闹现象明显改善。对于严重的便秘，可给予专用治疗配方奶粉。同时，训练其每天排便的习惯。急性发热的处理发热可分为低热（37.5～38℃），中度发热（38.1～39℃），高热（39.1～40.4℃）和超高热（大于40.5℃）。根据持续时间，发热又分为急性发热（＜2周）与慢性发热（＞2周）。急性发热常见病因引起儿童急性发热的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹泻、胃肠炎最为常见。特点起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等。检查时可发现淋巴结和脾脏肿大，甚至有脑膜刺激征。儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多，常见于幼儿急疹、风疹、水痘或麻疹。多数急性感染性疾病不出现皮疹。当出现皮疹时，应分析皮疹的性状、分布、出疹时间（发热第几天）、伴随症状和患儿一般状况等，结合预防接种史和传染病流行特征等判断病因。处理1.低中度发热。发热是机体抵抗疾病的防御机能之一，有利于机体清除致病微生物，因此对于低中度发热一般不必特殊处理。只要孩子一般状况良好，进食或进水基本正常，则表明病情不重，可居家观察治疗。在家中观察时，家长应每2～5小时给患儿测一次体温，伴有腹泻的患儿要留大便标本，并送到医院化验。避免给患儿盖得过厚，以防影响散热降温。2.高热。①物理降温。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、温水浴等，可用于高热或有热性惊厥史患儿的早期家庭护理。②药物降温。对高热或采用物理降温效果不明显者，可适当使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂。有高热惊厥史者可在发热早期提前服药。如果用药后出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱现象，应及时饮水，必要时给予静脉补液。患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退，服药后效果不理想或退而复升。对这类患儿应注意服药间隔，一般4～6小时方可再次服药。特别提示1.新生儿或3个月以下小婴儿退热药效果不佳，又容易虚脱，因此一般不用退热药。2.多数急性发热为病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效疗法，给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生只要遇到孩子发热，就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上，抗生素对于病毒感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。掌握惊厥的救治要领正确指导家长常见的儿童高热惊厥多发于2～5岁小儿，多于发热早期（一般为12小时内，不超过24小时）、体温急剧上升时发生抽搐。发生惊厥前后，患儿一般状态良好，发作后意识很快恢复，不伴有其他神经精神征候。实际上，绝大多数惊厥发作的持续时间很短，待医护人员赶到时，多数已经缓解。因此应对婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导，使其掌握以下要领：1.不要急于送往医院。否则有可能因搬运体位不当而发生窒息，增大生命危险。2.将正在抽搐的患儿放平，将头歪向一边，以免误吸入口中流出的分泌物引起窒息。3.为防止患儿因误吸而窒息，家人或救助者应始终守护在一旁，随时擦去吐出物。4.尽可能不刺激患儿，更不要强行往患儿口中塞任何物品。5.对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿，应在采取以上措施的同时呼救。6.密切观察惊厥发作的特点。因为详细的发作描述对于按上述方法看护病人，做好现场救治，保持呼吸通畅，即可使其安全度过发作期，待发作后再根据情况进一步诊治。惊厥的现场处理1.如果患儿惊厥已经缓解，社区医生应详细询问其发作时的具体表现、持续时间、意识状况及全身状况，有无伴随疾病（如发热、病程时间、脑外伤等），并加以详细记录。2.如惊厥发作长时间不缓解，可经静脉或直肠给予安定类镇静药物。3.在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况下，需要尽快将患儿转运到上级医院。在转运途中，要保持患儿颈部的舒展，特别要注意防止无意中捂住患儿的口鼻导致窒息。急性腹泻处理要点腹泻是指排便次数增多（与平时排便次数相比）和（或）粪便性状改变（稠度降低、稀便、水样便或脓血便），是由不同病因引起的全球性多发病，也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。儿童腹泻多为病程在2周以内的急性腹泻。绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗，尤其是预防和纠正电解质紊乱，数日即可逐渐痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。对于病程为2周～2个月的迁延性腹泻和病程＞2个月的慢性腹泻患儿，应建议家长转诊。诊断步骤1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其他系统（尤其是呼吸道）感染。还应甄别是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒肠炎。如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。病案11个月的乐乐每天拉稀水样便5～8次，每次大便量也多。奶奶认为孩子越吃越拉，于是决定给他禁食，口服抗生素消炎。但乐乐症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧到医院治疗。经补液和药物治疗，乐乐很快好转，3天后就出院了。病案分析民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。因为急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常的60%～90%。较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降，容易继发感染。因此，婴幼儿腹泻不宜禁食，而应采用合理继续饮食的原则。秋季腹泻是由病毒感染引起的，使用抗菌药治疗不仅无效，反而能加重肠道菌群紊乱。事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，无需抗菌药治疗。只有在发生侵袭性细菌感染，