儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案解读.

儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案解读儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---概况中华医学会儿科学分会急救学组制定正式公布、发表于2006年8月中华儿科杂志中华急诊医学杂志同时发表中国小儿急救医学儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---概况从初稿草拟到正式发表历经近1年时间；急救学组绝大部分专家参与制定、修改；先后经4次修改；广泛征求意见。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景国外：引起广泛重视严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈19（1.97billion)亿美元/年,平均住院31天，人均住院费用4万余美元（1995年数据）。儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指南。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景国外：制定新的儿科定义2000年美国11家PICU开展重组人类活化蛋白C救治小儿、新生儿重度脓毒症的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，并产生重要影响。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景国外：制定新的儿科定义2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学会（AAP）核准。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景国外：制定新的儿科定义上述定义经临床实践检验后，2004年第1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义，并于2005年1月在儿科危重症医学杂志和因特网上正式发表。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景定义：Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.2005,6(1):2-8国内对该定义介绍见：中华儿科杂志.2005，43（8）：618-620中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案---背景国内：基于上述国际儿科脓度症概念的更新及随之而来的治疗理念、方法的更新，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组以上述国际儿科脓度症定义为基础，结合国内实际情况，经专家反复讨论修改，制定了本推荐方案。诊疗推荐方案简介---概念一、定义脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（SepticShock）诊疗推荐方案简介---概念全身炎症反应综合征（SIRS）至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：中心温度38.5℃或＜36.0℃。心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～4h；或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时。平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞＞10%。诊疗推荐方案简介---概念脓毒性休克（发）.doc全身炎症反应综合征（SIRS）心率、呼吸、WBC变化标准诊疗推荐方案简介---概念感染存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。诊疗推荐方案简介---概念感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；2、皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；诊疗推荐方案简介---概念感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；4、毛细血管再充盈时间≥3秒（除外环境温度影响）；5、尿量1ml/(kg.h)；6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。诊疗推荐方案简介---概念感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:1、代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。诊疗推荐方案简介---概念血压下降收缩压：1~12个月70mmHg1~10岁70mmHg+[2×年龄（岁）]≥10岁90mmHg诊疗推荐方案简介---概念临床分型：1、暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。诊疗推荐方案简介---概念临床分型：2、冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。诊疗推荐方案—国外定义脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。严重脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍。诊疗推荐方案---国外定义脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有：血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺5μg/(kg.min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。具备下列5条中的2条:1）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L；2）动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上；3）无尿：尿量0.5ml/(kg·h)；4）毛细血管再充盈时间延长：5s；5）中心和周围温差3℃。诊疗推荐方案---治疗液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。1、第1小时快速输液常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10~20min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10~20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg。诊疗推荐方案---治疗第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。诊疗推荐方案---治疗2、继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6~8h内输液速度5～10ml/(kg.h)。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2~4ml/(kg.h)，24h后根据情况进行调整。诊疗推荐方案---治疗在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若HCT30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb10g/dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。诊疗推荐方案---治疗血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。诊疗推荐方案---治疗多巴胺5μg~10μg/(kg.min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg/(kg.min)；肾上腺素0.05~2μg/(kg.min)持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；诊疗推荐方案---治疗去甲肾上腺素0.05~0.3μg/(kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响；诊疗推荐方案---治疗莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱；正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg/(kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；诊疗推荐方案---治疗硝普钠心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5~8μg/(kg.min)，应从小剂量开始，避光使用。诊疗推荐方案---治疗在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。诊疗推荐方案---治疗积极控制感染和清除病灶：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。诊疗推荐方案---治疗肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松3～5mg/(kg.d)或甲基强的松龙2～3mg/(kg.d)，分2～3次给予。诊疗推荐方案---治疗纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素5-10IU/kg皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6h1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。诊疗推荐方案---治疗其他治疗：1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。诊疗推荐方案---治疗效果评价效果评价（治疗目标）维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压1）毛细血管再充盈时间2秒；2）外周及中央动脉搏动均正常；3）四肢温暖；4）意识状态良好；5）血压正常；6）尿量1ml/(kg.h)。诊疗推荐方案---说明本《推荐方案》适用于1个月以上小儿诊疗推荐方案---说明区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别国外对脓毒性休克定义过于严格（1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克（脓毒性休克）早期（代偿期）、感染性休克晚期（失代偿期）两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等）。诊疗推荐方案---说明成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上得以维持。小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。诊疗推荐方案---说明对血管活性药物的反应在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。6月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴