儿科护理病例分析

第四部分儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病病案一：张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。血常规：Hb100g/L，WBC14.0×109/L，N0.35，L0.45，Pt350×109/L血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl(307.8umol/L)，直接胆红素0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？2．最可能的病因是什么？3．主要护理诊断是什么？4．主要护理措施.是什么？解析:1.该患儿为病理性黄疸。2.最可能的病因是新生儿溶血病。3.主要护理诊断为：（1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关（2）潜在并发症胆红素脑病4．主要护理措施.：（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。病案二：患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。辅助检查：血常规RBC5.36×1012/L,PLT223.0×109/L,WBC22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH7.277，PCO230.4mmmHg，PO290.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-313.7mmol/L，TCO24.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。2．主要护理诊断是：（1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关（2）气体交换受阻与肺部炎症有关（3）潜在并发症心力衰竭3．护理要点是：（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能（2）合理用氧（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。（4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。病案三：患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。辅助检查：血气分析pH7.338,PCO237.7mmHg,PO253.3mmHg,BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-319.7mmol/L，TCO220.7mmol/L。根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。2．主要护理诊断是：（1）气体交换受阻与窒息有关（2）有感染的危险与免疫功能低下有关（3）潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。3．护理要点：（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。（2）维持有效循环（3）预防交叉感染（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。病案四：患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC24×109/L。根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。2．主要护理诊断是：（1）体温调节无效与感染等有关（2）皮肤完整性受损与脐炎等有关（3）营养失调低于机体需要量：与摄入不足有关（4）潜在并发症化脓性脑膜炎3．护理要点（1）维持体温稳定（2）控制感染（3）保证营养供给（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。病案五：患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC24×109/L。根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。2．主要护理诊断是：（1）体温过低与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关（2）皮肤完整性受损与环境温度过低有关（3）营养失调低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关（4）有感染的危险与免疫力低下有关（5）潜在并发症DIC3．护理要点（1）正确复温（2）合理喂养（3）预防感染（4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。病案六：患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24，ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。问题：1．请作出初步诊断2．说明该病的发病机制3．说明主要处理措施解析:1．初步诊断为肺透明膜病2．发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。3．主要处理措施①加强护理；②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。营养障碍性疾病病案七：王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T36.5℃，R40次／分，P100次／分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次／分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿的临床诊断是营养不良。2．主要护理诊断是（1）营养失调低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关（2）有感染的危险与与免疫力低下有关（3）潜在并发症低血糖、维生素（4）知识缺乏（家长）与患儿家长缺乏合理喂养知识有关3．护理要点（1）调整营养原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。（2）避免感染（3）观察病情，预防并发症：①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。病案八：患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。护理体检：T36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2．首要的护理诊断是什么？3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。2．首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量与进食高能量食物、运动过少等有关。3．主要护理措施有：（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。病案九：患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(－)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出：1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2．首要的护理诊断是什么？3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。2．首要的护理诊断是：有窒息的危险与惊厥有关3．针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。消化系统疾病病案十：患儿男9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：1．列出该患儿的临床诊断。2．列出本病例主要护理诊断(至少5个).3．列出主要护理措施.解析：1．该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。2．主要护理诊断：（1）体液不足与丢失体液过多有关（2）腹泻与喂养不当有关（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险与腹泻大便刺激有关（4）体温改变与感染有关（5）潜在并发症酸中毒3．主要护理措施（1）液体疗法的护理1)补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡2）做好口服补液及静脉补液的护理（2）控制腹泻、防止继续失水1）调整饮食2）严格做好