儿科英文病例二急性淋巴细胞白血病

病例二急性淋巴细胞白血病首诊基本信息：姓名：黄梦瑶性别：女年龄：2岁3个月科别：儿童血液科床号：22住院病历号：1003104100婚姻：未民族：汉职业：无身份证：未办理入院日期：2014-01-10出院时间：2014-01-28主诉：间断性发热3天，发现三系减少1天现病史：患儿于3天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.4℃，退热后精神反应佳，无喘息等不适，饮食欠佳，二便正常。遂就诊当地医院，考虑双肺感染，予以抗感染（热毒宁等）治疗1天，第二天患儿出现双眼睑浮肿，仍有发热，大便正常，小便量减少，继续抗感染治疗，患儿症状未见好转，伴有流涕，后就诊于武汉市儿童医院，行胸片检查未见异常，家属为求进一步治疗就诊我院门诊，查血常规示三系减少，门诊遂以“三系减少原因待查”收入我科。起病以来，患儿精神反应一般，食欲差，睡眠可，大便可，小便色黄，量少，具体不详，体力体重无下降。既往史：1、一般健康状况和疾病史：无特殊2、传染病史：无3、血制品使用史：无4、药物过敏史：无5、食物过敏史：无6、手术级外伤史：无个人史：1、出生史：第1胎，第1产，出生体重3.4kg，出生时情况：过期产母孕期营养级健康状况：健康2、喂养史：母乳喂养添加辅食时间：5月3、发育史：抬头3月，坐6月，走14月，萌牙：7月，说话时间：1岁，学习成绩：未学习4、预防接种史：按国家计划免疫接种5、生活习惯：良好，睡眠可，其他异常习惯：无家族史：1、父母婚配：非近亲2、家族成员传染病史：无3、家族成员类似病史：无4、家族成员遗传代谢病史：无社会史：1、居住地流行病及地方病史：无2、传染病接触史：无3、居住环境及家庭经济条件：一般体格检查一般测量：体温：36.8℃脉搏：160次/分呼吸：18次/分规则血压：85/43mmHg身高：未测，体重14kg，头围：未测一般情况：面容正常发育正常营养良好神志清楚体位：自动体位表情：正常呼吸不良：无循环不良：无皮肤粘膜：色泽正常皮疹无皮下出血点有右侧颈部见出血点，左侧颈部见瘀斑（抽血后）水肿双眼睑水肿淋巴结：浅表淋巴结肿大左侧颈部可触及黄豆大小肿大淋巴结，活动度可，质中，右侧颈部触及数枚绿豆大小肿大淋巴结，活动度可，质中头部：形态正常前囟：闭合头发分布正常眼：眼窝正常突眼无眼睑浮肿结膜无充血巩膜无黄染角膜透明瞳孔正常瞳孔对光反射正常耳：耳廓正常外耳道分泌物无鼻：鼻翼煽动无分泌物无副鼻窦压痛：无口腔：唇红润，粘膜正常，舌居中，齿无龋齿，声音无嘶哑，咽充血，扁桃体无肿大颈部：颈项强直无，下颌距胸骨0横指，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，血管杂音无胸部：外形正常，胸骨叩痛无肺脏：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无叩诊：正常听诊：正常心脏：视诊：心尖搏动正常，心尖搏动位置正常触诊：心尖搏动：正常叩诊：心相对浊音界正常听诊：心率120次/分心律整齐，心音正常，杂音无，周围血管征及其他无腹部：视诊：外形正常，胃型无，肠型无，腹壁静脉曲张无，触诊：全腹柔软，压痛无，反跳痛无，肝右肋下6cm左右，剑突下5cm，质硬脾肋下平脐，质硬Murphy（-），腹部包块：未触及叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛无，移动性浊音阴性，肾区叩痛无听诊：肠鸣音正常，气过水声无，血管杂音无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。门诊及院外重要辅助检查结果：2013-01-10同济医院血常规：WBC2.83*109/L，N13.7%，L75.3%，PLT5*109/L，RBC2.94*1012/L，HB78g/L。病史小结：1、患儿，黄梦瑶，女，2岁3个月2、因“间断发热3天，发现三系减少1天”入院3、既往史：一周前患儿出现走路跛行，无疼痛等不适。4天前患儿饮食差，精神反应可，二便正常，余无特殊。4、体格检查：T36.8℃，P160bpm，R18bpm，体重14kg，血压85/43mmHg,神清，哭吵，右侧颈部见出血点，左侧颈部见瘀斑（抽血后），颈软，左侧颈部可触及黄豆大小肿大淋巴结，活动度可，质中，右侧颈部触及数枚绿豆大小肿大淋巴结，活动度可，质中,双眼睑稍浮肿，双侧脸颊潮红，咽稍充血，未见出血点，扁桃体未见肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脏右肋下6cm左右，剑突下5cm，质硬，脾肋下平脐，质硬。神经系统（-）。5、辅助检查：2013-01-10同济医院血常规：WBC2.83*109/L，N13.7%，L75.3%，PLT5*109/L，RBC2.94*1012/L，HB78g/L。入院诊断：1、三系减少原因待查：血液系统疾病？①患儿，黄梦瑶，女，2岁3个月；②间断发热3天，发现三系减少1天；③查体：双侧颈部淋巴结肿大，肝脏右肋下6cm左右，剑突下5cm，质硬，脾肋下平脐，质硬；④发病前患儿出现走路跛行，必要时行骨穿检查明确。2、脓毒症：患儿间断发热3天，伴流涕1天，结合门诊血常规可诊断。3、肝功能不良：①患儿间断出现食欲差；②肝脏右肋下6cm左右，剑突下5cm，质硬，脾肋下平脐，质硬。鉴别诊断：需要与重症感染等引起的三系减少相鉴别，需进一步行骨穿刺检查以鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规，肝肾功能电解质，网织红细胞计数，PCT，CRP，血气分析，血脂全套，骨髓穿刺等；2、暂予抗感染（永抗）、VitK1、止血敏、及营养支持等治疗；3、根据病情变化调整治疗方案。相关辅助检查：1、血常规：WBC1.84*109/L，NEU0.11*109/L，HBC2.66*1012/L，Hb70g/L，PLT10.0*109/L。2、肝功能：ALT54U/L，白蛋白33g/L，直接胆红素12.20umol/L，γ-GT90U/L。3、肾功能：肌酐31umol/L，尿酸458.6umol/L，余正常。4、电解质：钠134.80mmol/L，磷2.06mmol/L，钙2.12mmol/L，余未见异常。5、血脂：总胆固醇2.71mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L。6、炎症指标：CRP9.7mg/L，PCT4.98ng/ML。7、血气分析：PH7.436，二氧化碳分压35.4mmHg，氧分压111.9mmHg，血剩余碱-0.39mmol/L，氧饱和度98.5%。8、丙酮酸、血氨、乳酸、心肌酶谱未见异常。9、1月15日骨髓细胞学检查回报：急性淋巴细胞白血病L1型，建议行免疫分型。10、心脏彩超：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。11、心电图：无异常。12、腹部B超：肝脾肿大。13、胸部X片：1月15日：双肺感染，双侧腋窝淋巴结增多；1月23日：双肺纹理增强；1月29日双肺纹理增强，未见明显实质性病变。14、2月7日脑脊液生化及常规无异常。未找到幼稚细胞。15、2月11日：检查中白血病融合基因均为阴性。诊治经过：患儿入院后抗感染治疗的同时完善相关辅助检查及详细询问病史，高度怀疑急性淋巴细胞性白血病所致三系减少，因此，胡群教授、刘爱国教授指示：尽早行骨髓穿刺明确诊断。但由于患儿入院是PLT过低，骨穿有出血的风险，故先输注血小板1人份，后于2014-01-14行左侧髂棘大骨穿，并送检骨髓细胞学检查、融合基因检测等。1月15日骨髓细胞学检查回报：急性淋巴细胞白血病L1型，建议行免疫分型。1月16日开始用醋酸泼尼松片口服诱导治疗（早3片，中2片，晚2片），当日及次日患儿呕吐反应强烈，遂改为地塞米松磷酸钠针静滴继续诱导治疗。至1月23日（含当天）完成强的松诱导第8天，并于1月23日（第8天）第二次行骨髓穿刺，送检细胞学检查、免疫分型及融合基因。由于患儿粒细胞极低，且入院前间断发热3天，患儿住院期间体温变化较大，1月16日开始出现第一次热峰，最高体温38.3℃，之后间断发热，直至出院时有所好转，先后使用了新治君、美平、加立信及汇德立康抗感染治疗，同时给予患儿输注同型少白血小板1人份2次，悬浮红细胞2U，瑞血新、斯普林、吉粒芬升细胞，及雾化吸入、护肝护胃、营养支持等治疗。1月30日，患儿家属要求出院，回家过年，年后继续来我院治疗。患儿出院情况：发热较前好转，精神饮食欠佳，大小便正常。T37℃，神清，精神欠佳，咽稍充血，未见出血点，扁桃体I°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下4cm左右，质硬，脾脏肋下2cm左右，质硬。神经系统(-)。2月3日，患儿再次入院，行VDLD诱导方案，2月7日行腰椎穿刺术脑脊液查找幼稚细胞，并鞘内注射化疗药物（MTX12.5mg，Ara-C35mg，Dex5mg），2月8日开始行DNR及门冬酰胺酶化疗，2月14日行第二次鞘内注射化疗药物，2月17日（第33天）行第三次骨髓穿刺术。胡群、刘爱国教授查房讲解及查询资料：1、急性淋巴细胞白血病是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为3～4岁，男孩发病率略高于女孩。2、临床表现，起病症状可隐匿、缓慢，亦可急骤。①贫血：是由于骨髓红系细胞的增殖受抑，部分病例存在红细胞寿命的缩短，以及出血等亦是导致贫血的原因；②发热：半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高热往往提示有继发感染。③出血：出血的原因主要是血小板减少，血小板减少的原因是由于骨髓巨核细胞增殖受抑，其次是白血病细胞的血管壁浸润，部分并发弥散性血管内凝血者则出现明显的出血症状。④器官和组织浸润的表现：（1）多见的是骨髓的浸润出现胸骨压痛，骨及关节的浸润出现疼痛症状，少数病例的骨痛症状是由于白血病骨髓坏死所致。（2）淋巴结、肝、脾的浸润可出现不同程度的肿大。（3）约有10%的病例在起病时即有头痛、恶心、呕吐，已有中枢神经系统白血病的表现。3、临床分型：中华医学会儿科学分会血液组（2006年5月修订全国方案）（1）标危患儿必须同时满足以下所有条件：①年龄≥1岁且＜10岁；②WBC＜50×109/L；③强的松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1000/μl）；④非T-ALL；⑤非成熟B-ALL；⑥无t(9;22)或BCR/ABL融合基因，无t(4;11)或MLL/AF4融合基因，无t(1;19)或E2A-PBX1融合基因;⑦治疗第15天骨髓呈M1或M2，第33天骨髓完全缓解（5%）如有条件进行MRD检测(PCR或流式细胞术)，还需满足第33天MRD10-4（PCR或流式细胞术）或第15天MRD10-3（流式细胞术）（2）中危患儿必须同时满足以下三个条件：①无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；②第8天外周血白血病细胞＜1000/μl（强的松反应良好）；③标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；④如有条件进行MRD检测，则第33天MRD10-2。同时至少符合以下条件之一：①白细胞≥50×109/L；②年龄≥10岁；③T-ALL；④t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性。⑤年龄1岁且无MLL基因重排。（3）高危患儿必须同时满足以下条件之一：①强的松反应不良（第8天外周血白血病细胞1000/μl）；②t(9;22)orBCR/ABL阳性；③t(4;11)orMLL/AF4阳性；④中危诱导治疗第15天骨髓呈M3；⑤第33天骨髓形态学未缓解(5%)，呈M2/M3；⑥如有条件进行MRD检测，第33天MRD≥10-2，或第12周MRD≥10-3。按细胞大小（FAB、我国标准）：①L1原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞﹤0.25（25%）。------本例即为L1型②L2原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。③L3大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称BurKitt型。4、ALL的治疗：急淋的治疗分为4部分：①诱导治疗；②巩固治疗；③庇护所预防即预防髓外白血病；④维持和加强治疗。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即个体化。该患儿2岁3月，融合基因阴性，WBC＜50×10