儿科诊疗常规

1一社区获得性肺炎肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是5岁以内小儿的第一位死因。国内统计，肺炎占小儿内科总住院人数的24.5%～56.2%，WHO已将小儿肺炎列为全球重要儿科疾病之一，我国政府也将其列为儿保四病之一。【分类】1．病理分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。2．病因分类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、吸入性肺炎等。3．病程分类急性肺炎（病程在1个月以内）迁延性肺炎（病程在1～3个月）慢性肺炎（病程在3个月以上）。4．病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。【病因】主要是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。常见病毒有：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨细胞涵体病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。引起小儿肺炎的病原体在不同时期和地区不尽一致。发达国家小儿急性呼吸道感染（ARI）的病原体80%为病毒，而发展中国家则以细菌性肺炎为主，我国尚无确切资料统计。有人估计，小儿肺炎的病原体中，细菌、病2毒和混合性感染各占1∕3左右。病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染，此外，真菌和寄生虫(卡氏肺孢子虫)等肺部感染亦不容忽视。【发病机制】近年来，对有关在病原体作用下体内免疫应答中的细胞免疫和体液免疫及其相互间的关系在发病机制中的作用，超氧阴离子、各类炎性介质、氧自由基等对细胞膜、细胞质的损害和在整个病理过程中作用的研究，都取得了很大进展：在治疗中除了抗感染外，并注意了调节免疫功能，保护细胞功能，减少或消除免疫性损伤、炎性介质和氧自由基损伤等，提高了治愈率、降低了病死率。【诊断】临床上准确判定不同肺炎的病原体，对正确的治疗极为重要。但由于病原学诊断的滞后，临床医生仍然要凭借对各类肺炎特点的了解，并仔细观察病情，进行全面分析，做出基本估计和经验治疗。如果有条件借助细菌学、病毒学、血清学技术，则可明确诊断，经验治疗应及时改为病原学治疗。还有两点值得注意：肺炎可以有各种并存症和并发症，也可以继发于其他疾病;肺炎时,除呼吸道的症状和体征外，常有其他系统的改变，甚至可以掩盖原发病，而其他系统的疾病也常出现呼吸系统的症状。这就要求我们必须弄清主次，抓住主要矛盾。支气管肺炎3支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。多见于婴幼儿。据世界卫生组织统计，全世界每年约有400万婴幼儿死于肺炎。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎，占西太平洋地区5岁以下儿童肺炎死亡总数的2∕3.本病的病原体为细菌和病毒。一般由肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单孢菌等引起。常见病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、麻疹病毒等。真菌（白色念珠菌、放线菌）引起的肺炎近年有增加趋势。凡能诱发上呼吸道感染的各种病因皆可导致肺炎。许多慢性疾病，如佝偻病、营养不良、先天性心脏病、贫血和唐氏综合症等，都易并发本病。【临床表现】轻症主要表现呼吸系统症状，重症因严重缺氧、二氧化碳潴留及毒血症，出呼吸系统外，尚累及循环系统、消化系统、神经系统，并可引起电解质紊乱和酸碱平衡紊乱而出现一系列相应的症状和体征。1.一般症状起病或急或缓，开始常有上感或气管炎症状。发热为本病最早表现，一般为高热，热型不定。但新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状主要有咳嗽、气促、呼吸增快，重症有鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征等。两肺满布中、细湿性啰音。叩诊4多为正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。肺部炎症发展到一定严重程度，或（和）支气管粘膜充血水肿及黏稠分泌物的堵塞，均可导致肺部换气功能及通气功能障碍而引起急性呼吸衰竭，它是导致婴幼儿肺炎病情恶化和死亡的主要原因之一。3.其他系统的症状及体征根据我国卫生部制定的《小儿肺炎防治方案》的诊断标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。(1)循环系统症状：心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。诊断标准见心力衰竭节。诊断时须注意心衰前期，即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒等，应密切观察。(2)神经系统：表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，严重者可出现意识障碍、视神经乳头及球结膜水肿、昏迷甚至惊厥。但惊厥发作也可能与高热或低钙血症有关。病情进一步发展，颅内压增高而形成脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡。当出现以上症状时应考虑有脑水肿或中毒性脑病。并发脑膜炎时，出现脑膜刺激征及脑脊液改变。中毒性脑病诊断依据为；①嗜睡8小时以上，眼球上窜、斜视、凝视；②球结膜水肿，前囟紧张；③昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙血症等原因）；④瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；⑤中枢性呼吸节律不整或暂停；⑥脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高。如有①～②项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊。（3）消化系统：多伴有食欲减退、呕吐、腹泻等症状。毒血症5和严重缺氧可导致DIC，吐咖啡样物，大便隐血试验阳性甚至血便。发生中毒性肠麻痹时，可有腹胀、肠鸣音减弱或消失。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾病鉴别。（4）水、电解质和酸碱平很紊乱：由于缺氧，代谢障碍，加以发热，进食少，患儿常有代谢性酸中毒，严重者可同时有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。血清钠、氯常偏低，血清钾大多在正常范围。多有水储留倾向。因呼吸增快、呼吸道失水增多及过分地限制液体摄入量也可造成脱水。4.实验室和其他检查（1）实验室检查：有条件的可进行病原学检查，确定病原。无此条件的可检查白细胞计数和分类、C反应蛋白等。在多数细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞增多，C反应蛋白明显升高；病毒性肺炎则白细胞总数正常或减少，C反应蛋白正常。（2）X线诊断：沿支气管分布的小斑片状肺实质侵润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多。由于细支气管的阻塞，可以发生局部肺不张或肺气肿。在致密阴影内也可见到密度减低区，表示液化，形成多发性小脓肿。【诊断要点】诊断根据呼吸道症状及体征，临床诊断不难，应该做肺部X检查。并以相应的标本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）进行标本涂片、染色镜检或细菌培养或病毒抗原检测等以确定病原。还可以根据白细胞计数和分类、C反应蛋白等协助判断为病毒或细菌。6鉴别诊断普通支气管肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。重症肺炎则根据其并发症的不同，分别与相应疾病鉴别，如并发心力衰竭者与心肌炎等鉴别，并发中毒性脑病者需与中枢神经系统感染等鉴别。【治疗】一般治疗休息和护理：卧床休息，保持室内空气新鲜，并保持适当的室温（18～20℃）及湿度（55℅）左右，保持呼吸道通畅，且应常翻身及更换体位。尽量减少不必要的检查和治疗操作，烦躁不安常可加重缺氧，可给适量的镇静药物。饮食：供给充足水分，宜给热量丰富，含有较多维生素并易于消化吸收的食物。有缺钙历史者应同时补充钙剂。支持疗法病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或静滴免疫球蛋白、肌注干扰素等，以提高机体抵抗力。抗生素治疗用药原则为选用敏感抗生素，及时、足量或联合应用。合理选择：①根据临床诊断先进行经验治疗。经验治疗应考虑社区感染或院内感染、新生儿或年长儿感染、营养良好或营养不良基础上的感染、急性或慢性感染、当地耐药菌株的流行情况及变迁情况等。②经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选择合适的类别及品种。③病因特异性治疗，应用抗菌药物前应采集相应的标本作病原7学检查或培养，根据细菌学诊断及药敏结果，选用敏感抗生素，即由经验治疗转为病因治疗，以选用最佳类别和品种的抗菌药物。合理使用：选择最佳给药方案，采用正确的剂量、合适的给药途径、给药间隔时间和恰当的疗程，使之达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应。合理联用：联合抗生素用药的指征为：①原因不明的严重感染。②单一抗生素不能控制的严重感染和（或）混合感染。③长期用药细菌有产生耐药的可能性者。④联合用药使毒性较大的药物得以减量者。联用的机制为：①二者作用的机制相同，作用环节或作用位点不同，如磺胺抑制二氢叶酸合成酶，AMP抑制二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸代谢双重受阻。②二者作用机制不同，有协同作用，如青霉素类和头孢类抗生素作用于细菌细胞壁，使其形成受阻，而氨基糖苷类抗生素易通过受损的细胞壁，进入菌体靶位发挥作用。罗红霉素与复方新诺明联用对流感杆菌有效。③与β–内酰胺酶抑制剂联合，以抑制超广谱β–内酰胺酶。④支原体或衣原体与细菌混合感染可选用β–内酰胺抗生素之一种加大环内酯类之一种联合用药效果较好。对症疗法高热者可用物理降温或药物降温。咳嗽者用止咳祛痰剂，气喘重者可用异丙嗪或氨茶碱。有低氧症状者吸氧。腹胀者可用生理盐水灌肠，肛管排气，无效者肌注新斯的明每次0.03～0.04mg／kg，对过度腹胀可用胃肠减压，松节油热敷等。如因8低钾所致可补钾。糖皮质激素疗法：危重患儿中毒症状明显者，特别是中毒性脑病或喘憋较重者，可用氢化可的松4～8mg／kg静滴，一般用3～5天，病情改善后停药。亚冬眠疗法：对支气管痉挛严重、烦躁不安、高热不退者，可用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪每次各1mg／kg，肌注，每6小时1次。并发脓胸、脓气胸者应及时处理，包括胸腔抽气、抽浓、闭式引流等。重症肺炎合并呼吸衰竭和心力衰竭的治疗，见呼吸衰竭和心力衰竭节。重症肺炎并发脑水肿：不宜应用大量高渗性脱水药，因可使血液循环量骤增，加重心脏负担，诱发或加重心衰，此时应先用呋塞米减轻心脏前负荷，再应用小剂量甘露醇脱水，地高辛强心，并控制输液速度。地塞米松能减轻脑水肿，降低颅内压。剂量为每次0.2～0.6mg／kg,酌情每6小时1次，一般不超过3日。液体疗法：肺炎患者常有钠、水储留趋势，故液量及钠盐均应适当限制，中毒症状明显及进食少者，可静脉补液，液体量60～80ml／(kg·d),以1／3～1／5张为宜。如伴有严重吐泻，应根据血清钾、钠、氯及血气分析结果给予补液。单纯呼吸性酸中毒的治疗以改善通气功能为主，但当血pH＜7.20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可给5%碳酸氢钠2～3ml／kg,静脉输入。必须指出，在通气功能未改善前，使用碳酸氢钠有加重二氧化碳潴留的可能。因此，保证充分通9气和氧合是应用碳酸氢钠纠正酸中毒不可忽视的前提。【预防】广泛进行卫生宣教工作，使父母及儿童工作者都具有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。加强小儿体格锻炼，室温不宜过高、过低，随气候变化加减衣服，预防感冒，及时治疗佝偻病及营养不良症。在流感及呼吸道感染流行时要少到公共场所，居室可用食醋熏蒸，用量为10ml／m³,以水稀释1～2倍，晚上睡前关闭门窗加热熏蒸1小时，每日1次，连续3～5日，或用利巴韦林滴鼻，或口服防治上感的中成药等。积极治疗小儿上感、气管炎等疾病。疫苗的应用，如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等可按指证使用。10二腹泻病在未明确病因前，粪便性状与粪便次数比平时增多了，统称腹泻病。根据病程腹泻病分为：急性腹泻：病程在2周以内；迁延性腹泻：病程在2周～2个月；慢性腹泻病：病程在2个月以上。按病情分为：轻型，无脱水，无中毒症状；中型，轻度至中度脱水或有中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等）。根据病因分为：感染性，痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等。非感染性，包括食饵性（饮食性）腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。从粪便性状分为水样便性和脓血性变性腹泻病。本章主要介绍前者。【诊断要点】根据发病季节、年龄、粪便性状、排便次数做出初步诊断，对于脱水程度和性质，有无酸中毒以及钾、钠等电解质缺乏，进行判