儿童细菌性肺炎

细菌性肺炎细菌性肺炎是一种累及肺泡的炎症，出现肺泡水肿、渗出、灶性炎症，偶可累及肺间质和胸膜，是儿科的常见疾病，也是儿童死亡的主要病因之一。一般认为发展中国家小儿社区获得性肺炎（CAP）以细菌病原为主，由于细菌感染的检测受检测方法和获取标本限制，其比例难以确定。目前多以发达国家小儿CAP细菌病原谱作为参考：常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括b型和未分型流感嗜血杆菌）、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、肠杆菌属细菌等。儿童CAP混合感染率为8%～40%，年龄越小，混合感染的几率越高。2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌，在肺炎初始阶段首先为病毒感染，这也是小儿CAP病原学有别于成人的一个重要特征。而年长儿童则多是细菌与非典型微生物的混合感染。关于细菌性肺炎的治疗，考虑到高达50%患儿查不出病原菌，同时细菌培养及药敏试验存在滞后性。所以，对儿童肺炎的治疗仍多为经验性选择。有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，选择依据是感染严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。学龄前儿童社区获得性肺炎（CAP）以病毒感染多见，不建议常规给予抗菌药。对怀疑细菌性肺炎的患儿，选择抗菌药应覆盖最常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌及非典型微生物，轻症肺炎可给予口服抗菌药，不强调抗菌药物联合使用。3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能；而5岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类；4个月～5岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌肺炎，应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松、新一代大环内酯类等。如考虑金葡肺炎，应首选苯唑西林、氯唑西林，万古霉素应该保留为最后的选择而不宜一开始就无区分地选用。重度CAP应该住院治疗，重度肺炎视具体情况可选用下列方案：①阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦；②头抱呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；考虑细菌合并支原体或衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。轻度院内感染性肺炎（HAP）伴有危险因素存在或重度HAP，应考虑厌氧菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等可能，初始经验选用广谱抗菌药，但同时必须注意个体化。肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等），不产ESBLs者首选头抱他啶、头抱哌酮、头孢吡肟、替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。厌氧菌肺炎首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。真菌性肺炎首选氟康唑（针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌等）、伊曲康唑（针对曲霉菌、念珠菌、隐球菌），备选有两性霉素B及其脂质体、咪康唑等。肺炎是可防可控的疾病。WHO于2007年提出「肺炎预防和控制全球行动计划」（GAPP），指出免疫、充分的营养以及通过处理环境因素和病例管理可预防和控制肺炎。其中疫苗接种是有效的预防肺炎方法，目前已证实多种疫苗包括：b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌、麻疹和百日咳疫苗是有效的预防肺炎的方法。病例管理可降低现症肺炎死亡率和传播几率。鼓励新生儿的最初6个月纯母乳喂养，适当补充锌剂有利于预防肺炎和缩短病程。以下环境因素增加儿童患肺炎风险：室内空气污染与生物质燃料做饭和加热（如木材或粪）；家庭生活环境拥挤；父母吸烟，应避免。无败血症的肺炎患儿，死亡率低于1%，死亡病例主要见于有严重基础疾病患儿或合并严重并发症者，个别患儿可能留有机化性肺炎或慢性限制性肺病。