儿童肱骨髁上骨折后的康复方法

儿童肱骨髁上骨折后的康复方法【摘要】目的探讨预防儿童肱骨髁上骨折后肘内翻的康复方法，以降低肘内翻的发生率。方法便利抽样法选取２０10年２月至２０14年１２月在郑州市骨科医院治疗的６０例肱骨髁上骨折患儿为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组３０例。对照组患儿采用传统的骨科术后常规康复锻炼方法，观察组患儿除常规功能锻炼外，根据桡侧嵌插、尺侧分离的原则进行肘外翻练习。比较两组患儿的骨折愈合时间及愈合效果，并在３个月随访时，比较两组患儿肘内翻的发生率。结果两组患儿的骨折愈合时间的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。观察组患儿肘关节功能及提携角变化的优良率为８３．３０％和９０．００％，均优于对照组的８０．００％和６３．３０％，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。经过３个月的随访，观察组患儿的肘内翻发生率为１０．０％，低于对照组的３６．７％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论儿童肱骨髁上骨折康复中，应用肘外翻练习可以有效预防肘内翻的发生，且有助于患儿肘关节的功能恢复，对骨折愈合无不良影响，值得临床推广应用。【关键词】肱骨髁上骨折；肘内翻；肘外翻练习；功能康复肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，多发生于１0岁以下儿童，治疗不当容易引起肘内翻畸形。肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症。据有关文献报道，国外儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率达５７．０％，而国内则为４８．９％。临床上为预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻，在治疗上不断改进创新，在手法或手术复位固定术后进行康复功能锻炼，但仍无法避免肘内翻的发生，严重者只能进行肘内翻矫形术。这样既增加患儿的痛苦和家庭的经济负担，也影响患儿肘部功能，造成肘部外观的缺陷，最终可能导致患儿产生悲观心理。鉴于肘内翻的发生率居高不下及其可能造成不良影响，如何预防肱骨髁上骨折后发生肘内翻是个亟待解决的问题。笔者基于对肱骨髁上骨折并发肘内翻发生机制的认识，对常规康复方法进行了改良，在常规康复锻炼的基础上进行肘外翻练习，从而达到预防儿童肱骨髁上骨折后并发肘内翻畸形、减少患儿痛苦和减轻家庭经济负担的目的，现介绍如下。１对象与方法１．１研究对象便利抽样法选择２０10年２月至２０14年１２月在我院治疗的６０例肱骨髁上骨折患儿为研究对象。纳入标准：均为小儿肱骨髁上骨折，并在骨折后４ｈ内行手法复位外固定，且无并发神经、血管损伤的患儿。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组３０例。观察组中男２６例、女４例；年龄２６个月至１２岁，平均（６．９２±２．５０）岁；固定时间２１～３５ｄ，平均（２７．６０±４．０２）ｄ。根据１９９４年Ｍｃｌｎｔｙｒｅ肱骨髁上骨折分类法［４］分类，Ⅱａ型１例、Ⅱｂ型１０例、Ⅲａ型９例、Ⅲｂ型１０例。对照组中男２４例、女６例；年龄２９个月至１１岁７个月，平均（６．８２±２．３６）岁；固定时间２１～３７ｄ，平均（２９．６１±６．４２）ｄ；Ⅱａ型２例、Ⅱｂ型１５例、Ⅲａ型６例、Ⅲｂ７例。两组患儿在性别、年龄、骨折类型构成等方面的差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），具有可比性。两组患儿家长均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。１．２方法１．２．１干预方法（１）两组患儿均行传统的手法复位外固定，即助手握患肢近端，术者握患儿腕部，旋后位牵引，行两端复位，恢复肘关节的提携角。复位后加石膏外展固定或小夹板超肘关节固定，固定应保持复位后的矫正角度，石膏凝固后在上臂的上端、肘部、前臂中部及腕部均用绑带捆扎，以便在上肢肿胀消退后及时调整松紧，用支架在胸前将前臂支撑固定。以石膏管型或小夹板固定者，禁止前臂以吊带悬挂胸前，因重力作用极易导致前臂远端向内侧倾斜内翻。（２）康复锻炼方法培训及实施。对照组患儿根据骨折术后常规，给予健康宣教及康复训练。观察组患儿及其家属护士（骨科或社区）进行统一培训。培训内容主要包括手法复位外固定后护理、三阶段训练和肘外翻练习具体ｍａｎｎ缺血性肌挛缩，常规进行患肢的康复锻炼，一般根据伤情及伤程，循序渐进的进行三阶段的训练。第１阶段：石膏固定术后１～７ｄ，此期骨折部位疼痛、肘部肿胀较甚，骨折断端较不稳定，不易进行肘关节功能活动，康复锻炼的主要形式以手指伸屈和肌肉伸缩锻炼为主，从开始时３～５次／ｄ、５～１０ｍｉｎ／次，逐渐增加活动次数，以促进肿胀消退。第２阶段：７ｄ至拆除石膏前，此期局部疼痛明显减轻或消失，肘部肿胀逐渐消退，骨折断端初步稳定，可在原活动的基础上增加活动幅度和活动量，并练习肩关节前屈、后伸、外展、内收以及小范围的旋转运动，以及腕关节的掌屈和背伸功能。第３阶段：拆除石膏后，此期骨折处已有明显骨痂生长，骨折断端相对牢靠，功能锻炼主要进行肘关节伸屈活动，以恢复肘关节功能。具体方法及注意事项：患儿坐于桌前，将上臂平放在桌上的一薄软垫上，护士或家长用手按住患儿前臂，防止前臂离开桌面，患者手心向上，可用健手扶住患手，施加轻度力量辅助，辅助力量以不引起疼痛为度，主动练习肘关节的伸屈，４～６次／ｄ，１０～１５ｍｉｎ／次，随时间延长逐渐增加练习次数和时间。肘外翻练法主要是加大外翻角，并使矫枉过正，可中和骨折远端的尺倾，缓解髁上部尺侧长期受压应力作用的状态，纠正尺侧骨皮质塌陷带来的影响，从而达到预防肘内翻的目的。该训练方法应始终遵循桡侧嵌插、尺侧分离的原则，进行肘外翻练习。１．２．２观察指标（１）骨折愈合时间。（２）骨折愈合效果。参照Ｆｌｙｍｎｌ［５］临床功能评定标准对肘关节功能和提携角变化进行评价，均分优、良、可、差４个等级，其中优良率以（优＋良）／总例数计算。肘关节功能评价标准如下：①优为肘关节外形无异常，且在完成屈伸运动时患儿无疼痛；②良为肘关节外形无异常，但在完成屈伸运动时，患儿有不适感；③可为肘关节外形异常，但可完成屈伸运动，可有轻度疼痛；④差为肘关节异常，患儿不能完成屈伸运动。提携角的变化标准：①优为提携角变化在０°～５°；②良为提携角变化在６°～１０°；③可为提携角变化在１１°～１５°；④差为提携角变化＞１５°。（３）肘内翻发生率。肘内翻是指提携角变化＞１１°，肘内翻发生率＝提携角＞１１°的例数／总例数×１００％。１．３统计学处理采用ＳＰＳＳ１２．０统计软件进行处理，计量资料以ｘ珚±ｓ的形式表示，采用ｔ检验；计数资料以百分比的形式表示，并采用χ２检验；等级资料采用秩和检验。以Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１表示差异有统计学意义。２结果２．１两组患儿骨折的愈合时间经过３个月的随访，两组患儿骨折均获得愈合。观察组患儿平均愈合时间为（４．２６±１．３２）周，对照组为（４．３０±１．５６）周，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２．２两组患儿骨折的愈合情况观察组患儿肘关节功能及携带角变化的优良率为８３．３０％和９０．００％，均优于对照组的８０．００％和６３．３０％，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。２．３两组患儿肘内翻发生率的比较观察组患儿的肘内翻发生率为１０．０％，对照组为３６．７％，差异有统计学意义（χ２＝４．３４５，Ｐ＜０．０５）。３讨论肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方２～３ｃｍ处骨折，好发于儿童。由于该部位软组织丰富，血液循环好，骨折愈合快，故很少发生骨折不愈合及延迟愈合。但此型骨折后肘内翻畸形有一定的发生率，其发生原因与很多因素有关。首先，肱骨内外髁为前臂伸屈肌腱的附着点，当髁上骨折时，骨折远端因容易因肌腱的牵拉造成软组织不平衡而发生移位，容易产生尺偏和内旋。如骨折的内侧应力较外侧应力强，内侧骨皮质压缩塌陷，造成内侧修复生长迟缓。其次复位是骨折远端内侧移位，整复不准确，固定不牢靠，前臂重力原因或过早持重作用于骨折端造成肘内翻［６］，故骨折后的各项治疗尤为重要。３．１及时、有效的治疗是治疗肱骨髁上骨折的关键一般发生骨折后应在４ｈ内行手法复位外固定，因为此时肿胀较轻，骨性标志明显，避免因大量骨痂生长而增加治疗难度。本组患儿均在受伤后４ｈ内进行了手法复位外固定，与卢家灵［７］报道相近。对于无神经、血管损伤的患儿，手法复位外固定仍是目前治疗儿童肱骨髁上骨折最简单可靠的方法，具有对软组织损伤少、后遗症少、消肿较快等优点。但在实施外固定时序注意以下几点：（１）密切观察患肢血运、皮肤感觉及手指活动情况，以防Ｖｏｌｋｍａｎｎ缺血性肌挛缩的产生；固定完毕后即可进行手指屈伸运动和肌肉收缩活动；（２）注意观察扎带松紧度，及时调整，一般３ｄ后第一次复查，Ｘ线摄片后观察骨折对位情况并作相应处理；（３）对于石膏固定的患儿，应指导家长在１２～２４ｈ烘干石膏。在石膏未硬化前，不能按、压、抓、捏，以免石膏凹陷、变形引起皮肤压疮，保持石膏干燥万方数据，防止折断。但要加强观察，如有筋膜间室综合征的早期症状须立即报告医生做减张处理，严密观察前臂缺血症状是否缓解［８］。并应经常观察患儿上肢固定及前臂外展情况，防止上肢旋转内倾，预防肘内翻的发生。（４）３～４周进行Ｘ线摄片检查，如骨折临床愈合即可解除外固定，开始肘关节屈伸功能锻炼。本组患儿的治疗遵循了合适的治疗方案，在最佳的治疗时机，进行了复位及外固定，避免了最易引发肘内翻畸形及影响骨折愈合的问题，为肱骨髁上骨折愈合及预防肘内翻发生奠定了坚实基础。本组患儿均为无神经、血管损伤，采取手法复位外固定，患儿痛苦小，无需长时间住院治疗，降低了医疗费用，减轻了家庭经济负担。３．２肘外翻练习能有效降低肱骨髁上骨折后肘内翻发生率观察组患儿的肘内翻发生率为１０．０％，而对照组为３６．７％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结果显示，肘外翻练习能有效降低肱骨髁上骨折后肘内翻发生率，且效果比常规康复锻炼组好。在康复锻炼过程中，除常规的进行以恢复肘关节伸屈功能为目的的活动外，同时进行肘外翻练习。肘外翻性练习能有效的纠正尺侧骨皮质塌陷带来的影响，对抗骨折远端的尺倾趋势，同时能有效间歇性的加大外翻角矫枉过正，可中和骨折远端的尺倾，缓解髁上部尺侧长期受压应力作用的状态，达到辅助预防肘内翻的目的。但在实施康复训练时要注意以下几点：（１）保持在肘关节的外翻性应力状态下伸屈肘关节；（２）在肘关节呈伸直位时间歇性的外翻肘关节，每次使肘关节在过度外翻位保持３～５ｓ，间断１～２ｓ后继续下一次练习，保持５～１０次／ｄ［９］。根据Ｘ线片仔细测量提携角和Ｂａｕｍａｎｎ角变化，酌情加大或减少练习次数。观察组患儿除接受以上三阶段的训练外，还进行肘关节的外翻练习，一般进行完伸屈活动后休息一段时间再进行肘外翻练习。总之，儿童肱骨髁上骨折的康复锻炼，在常规康复锻炼的基础上辅以肘外翻训练，对骨折的愈合及肘关节的功能无不良影响，能明显降低肘内翻的发生率，值得临床及社区推广。【参考文献】1.李惗生;陆裕朴肱骨髁上骨折的治疗1982(05)2.刘汉娇儿童肱骨髁上骨折手法复位术后肘内翻的护理干预[期刊论文]-护理与实践研究2009(11)3.舒燕儿童肱骨髁上骨折复位后肘关节功能的康复锻炼[期刊论文]-中原医刊2007(06)4.王亦熄;孟继愚;郭子恒骨与关节损伤20035.FlynnJC;MatthewsJG;BenoitRLBlindpinningofdisplacedsupracondylarfracturesofthehumerusinchildren.Sixteenyears'experiencewithlong-termfollow-up1974(02)6.卢家灵肱骨髁上骨折并发肘内翻相关问题的国内研究进展[期刊论文]-实用骨科杂志2004(03)7.王少玲;黄金月;周家仪建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[期刊论文]-中华护理杂志2009(05)8.宋琳;刘维娟;郭蓉小儿肱骨髁上骨折82例临床护理[期刊论文]-全科护理2009(24)9.朱超;沈海琦;侯明夫预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻的康复锻炼[期刊论文]-中国矫形外科杂志2007(14)