儿童肺炎链球菌感染现状及诊治策略-钱素云

儿童肺炎链球菌感染现状及诊治策略首都医科大学北京儿童医院钱素云据WHO估计，全球每年有160万人死于肺炎链球菌感染所致肺炎，5岁以下儿童占100万，90%以上死亡病例在发展中国家，是出生20天后小儿社区肺炎首位细菌病原，占重症肺炎50%，在致死肺炎中所占比例可能更高。肺链感染在我国发病率高，但培养阳性率仅10%-30%，近年耐药菌比例明显上升，治疗难度增加，应引起儿科医生重视。一、肺炎链球菌感染特点起病急，进展快，感染中毒症状重，肺炎和化脑多见；血象、CRP，PCT高；X线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞，易合并脓胸或脓气胸；儿童在肺链感染基础上易出现混合感染，个别表现为塑型性支气管炎。二、抗感染治疗策略治疗原则：去除病原菌；脏器支持；调节对机体有害的过度炎症反应和营养支持。密闭腔隙的感染外科引流清创十分重要。1、合适抗生素控制感染严重脓毒症患者早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率。应选择敏感药物，了解药物对感染部位的穿透性，足够的剂量和疗程，同时监测抗生素可能的毒副作用。初始治疗采用“重锤猛击”，降阶梯疗法，根据临床疗效和微生物学结果再评价，调整治疗方案。肺链耐药问题日趋严峻，1967年首次发现青霉素耐药，90年代以前已出现多重耐药，90年代后多种抗生素耐药已经成为全球性问题，使治疗难度增加。2004-2005年的调查显示，肺链70%-80%对青霉素耐药(PRSP)，PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系；2006年报道肺炎链球菌对红霉素几乎100%耐药，头孢曲松耐药率由2.8%升到了24.7%，氟喹诺酮和亚胺培南耐药达5.6%和12%，80%-90%为多重耐药。目前儿科ICU治疗重症肺链感染常用药物为：万古霉素，替考拉宁和利奈唑胺(斯沃)。万古霉素：对球菌高效，但近年治疗重症肺链感染有敏感性降低迹象。可能原因：MIC上移敏感性降低，坏死性病变药物难以到达感染部位，用药不规范。儿童应尽量监测血药浓度和可能发生的毒副作用，小婴儿最好在用药前先做听力筛查，以免与先天性或疾病本身所致听力障碍混肴，用药前需家长同意并签字。替考拉宁是与万古霉素相似的新糖肽类抗生素，亦具有潜在耳毒、肾毒性。与万古比较其优点为：每天1次用药，皮疹发生率相对较低，对肠球菌耐药少，。缺点是不易通过血脑屏障，治疗脑膜炎效果差，价格更贵。斯沃（利奈唑胺）：是一种全新类别的唑烷酮类合成抗菌药物，全面覆盖革兰阳性菌，具有强大的体液和组织穿透性，有静脉注射液/片剂两种剂型，耐受性好，相对昂贵。12岁患儿给药剂量：10mg/kg，q8h；北京儿童医院PICU多用口服片剂以降低治疗成本。斯沃非治疗肺链感染的一线用药，相对应用指征为：有G+菌感染证据；万古、替考等效果欠佳；病情重不能长时间等待。注意避免滥用造成快速耐药。2、外科清创引流和纤维支气管镜密闭腔隙的感染需尽快外科引流，胸腔闭试引流应用最多，化脓性脑膜炎有时需硬脑膜下穿刺引流。在局部坏死组织或供血较差的组织，抗生素的有效浓度明显不足，及时清创引流或配合纤支镜清理气道可有效减轻炎症反应，提高抗感染药物的疗效。三、疫苗WHO推荐使用。1983年23价肺链疫苗上市，可覆盖90%以上引起IPDS的血清型，但对2岁以下接种无效；2000年7价肺链疫苗上市，2岁以下接种有效。广泛疫苗接种是降低肺链感染发病率和死亡率的最有效方法，肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目。