儿童青少年精神障碍

1儿童少年期精神障碍2绪论精神发育迟滞注意缺陷与多动障碍纲要3定义儿童（少年）精神医学是研究发生于儿童（少年）时期各种精神障碍的发病原因、发病机制、临床表现、治疗和预防的一门学科4流行病学联合国儿童基金会：全球儿童心理障碍发生率达20%全国22城市协作组：行为问题检出率12.97%5儿童精神障碍的分类ICD-10DSM-ⅣCCMD-3F7精神发育迟滞第1项：通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍F8心理发育障碍F9通常起病于童年和少年期的行为障碍和情绪障碍8童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍6ICD-10精神与行为障碍分类F70-F79精神发育迟滞F70轻度精神发育迟滞F71中度精神发育迟滞F72重度精神发育迟滞F73极重度精神发育迟滞F78其他精神发育迟滞F79未特定的精神发育迟滞7F80-F89心理发育障碍F80特定性言语和语言发育障碍F81特定性学校技能发育障碍F82特定性运动技能发育障碍F83混合性特定发育障碍F84广泛性发育障碍F84.0儿童孤独症F84.2Rett综合征F84.3Heller综合征F84.5Asperger综合征8F90多动性障碍F90.0注意缺陷与多动障碍F91品行障碍F92品行与情绪混合障碍F93特发于童年的情绪障碍F95抽动障碍F98通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍遗尿症、异食癖F90-F98通常起病于童年和少年期的行为与情绪障碍9儿童期精神障碍特点病因方面:儿童更容易受到心理社会因素的影响就诊方面:儿童很少主动求医症状方面:临床表现常不典型检查方面：儿童常说不清自己的感受治疗方面：心理社会环境的调整是关健10儿童期精神疾病的检查一、病史的采集1.病史主要来自父母2.循序渐进地了解发育和生长的全过程3.应搜集以往的病历、日记、绘画、学习成绩单、老师评语等4.综合衡量分析病史11儿童期精神疾病的检查一、病史的采集：内容1、个人史胎儿期、出生时期及新生儿期生长发育情况学习情况病前性格特征2、既往史3、家庭史4、现病史12儿童期精神疾病的检查二、神经系统检查：根据儿童合作情况，结合年龄阶段分析，内容和操作基本同成人13儿童期精神疾病的检查三、精神检查：1.检查者的态度亲切，措辞适当2.结合不同年龄阶段生理心理特征，参考儿童所处的环境综合评定；3.运用心理测试和神经心理测试进行评定4.精神检查方法分为直接检查和间接检查；综合以上检查，结合病史全面分析研究，作为诊断依据。14精神发育迟滞MentalRetardation(MR)15一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍定义16我国29个省市智残患病率：1.268%WHO：轻度：3%，重度：0.3～0.4%流行病学17一、遗传及先天因素：染色体异常唐氏综合:G组第21对染色体三体型；先天性卵巢发育不全:少一条X染色体；先天性睾丸发育不全:X染色体数目增多基因异常：苯丙酮尿症、半乳糖血症、脑白质营养不良等结节性硬化、萎缩性肌强直症、先天性甲低等先天性颅脑畸形家族性小脑畸形、先天性脑积水、神经管闭合不全等病因18二、围生期有害因素感染药物、毒物、放射线妊娠期疾病和并发症分娩期并发症母亲年龄偏大、抽烟饮酒、心理应激等新生儿疾病病因19三、出生后因素：影响大脑发育及早期缺乏文化教育脑损伤：脑炎、脑膜炎、脑外伤、甲低等环境因素：听视觉障碍、社会隔离等病因20临床表现不同程度的智力低下和社会适应困难WHO根据智商（IQ）分为四个等级轻50~69中35~49重20-34极重2021临床表现轻度智商50~69成年后可达到9~12岁的心理年龄，占85%。在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差，读小学以后学习困难，经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。能进行日常的语言交流，但对语言的理解使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。22临床表现中度智商35~49成年后可达到6~9岁的心理年龄，占10%。从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以至不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减水平。不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活。23临床表现重度智商20~34成年以后可达到3~6岁的心理年龄、占3%~4%。出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显著的运动损害或脑部症状。24临床表现极重度智商20成年后可达3岁以下的心理年龄，占1%~2%。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪（哭闹、尖叫等）表达需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并严重脑部损坏，伴有躯体畸形。25其它症状：可伴随精神症状：注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板行为或强迫行为.原发躯体疾病的症状和体征：如：第二性征发育障碍、癫痫等临床表现26分级智商水平相当智龄适应能力缺陷从特殊教育中受益水平轻度50-709-12岁轻度可获得实际技巧及使用的阅读和计算能力并在指导下适应社会中度35-498-9岁中度可学会简单的人际交往，基本卫生习惯和简单手工技巧，但阅读和计算方面不能取得进步重度20-343-6岁重度可从系统的训练中受益极重度203岁及重度对于进食，大小便训练有反应27病程根据起病时间智力损害一旦发生，则难以恢复最终水平：视MR的严重程度、教育和训练而定病程与预后28一、全面的临床评估：病史、精神检查、躯体检查，尤其详细的生长发育史韦氏智力量表，儿童社会适应行为评定量表二、诊断和分级标准：18岁、智力低下、社会适应困难、IQ70三、病因学诊断诊断291.暂时性发育迟缓2.特定性发育障碍3.精神分裂症4.ADHD鉴别诊断305.儿童孤独症(autism)：是广泛性发育障碍的一个亚型，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的社会交往障碍，语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有四分之三的患儿伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下有某方面较好的能力。、精神发育迟滞：患儿全面智力低下，可伴有行为紊乱。但患儿的社交能力损害较轻。轻～中度智力低下者，常常憨态可亲，喜与人亲近，常常表现为一个随和可爱的“小傻瓜”。而不会独居一隅，对外界事物漠不关心。鉴别诊断31重在预防，因一旦发生难以逆转预防32预防的重要措施：监测遗传性疾病做好围生期保健避免围生期并发症防止和尽早治疗中枢神经系统疾病病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。预防33治疗原则——教育训练为主心理治疗为辅药物对症治疗341．教育训练学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。轻度：一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，如不能适应可到特殊教育学校就读。35中度：着重训练生活自理能力和社会适应能力。重度：主要训练患者与照料者、护理者之间的协调配合，以及简单的生活能力和自卫能力。极重度：几乎无法实施任何教育训练。362.心理治疗行为治疗：建立和巩固正常行为模式对父母的教育和家庭治疗373．药物治疗（1）病因治疗（2）对症治疗针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。伴精神运动性兴奋、攻击行为、自伤和自残行为；选用具镇静作用的抗精神病药物：奥氮平，喹硫平，利培酮合并明显注意缺陷和活动过多—可选用哌甲酯38邱某，女，10岁，因学习成绩不佳，前来儿童精神卫生专科门诊就诊。患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子，并进入学前班。8岁起念一年级，勉强及格。念二年级时，留级一次后，仍有语文数学不及格，老师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，扫地、洗碗，劳动比较主动，能吃苦。在学校中与同学们关系好，她很乐意帮别人做事，但也常常受到一些顽皮男孩的欺侮。患儿系足月顺产，第一胎。母孕时体健。幼时长得白白胖胖，不爱哭，听话，好喂养，父母均喜欢她。仅认为她幼时发育慢一些，并未想到是病态。无重大疾病史。母乳哺养到1岁多，以后吃软饭，面条等。母孕时25岁，曾多次患感冒，但无重病。父母非血缘婚，均系农民。父念书七年，母念书二年。有一弟比她小三岁，发育良好，目前念小学一年级，成绩好。家族中无痴呆或精神病患者。体检、神经系统检查未见异常39精神状态：衣饰整洁，被动接触合作，文静，对任何问题回答均很认真。语言清晰、流畅。未见思维联想障碍，未见妄想幻觉。智力普遍性减退，不能说出一年有几个月、分几季。不会讲同义词或反义词、词汇量较少。抽象思维能力、理解判断力均差。分不清左右手，可认识红、黑、白等原色，但认不得灰、棕、紫等调和色，说不清鸡与鸭、狗与猫的区别。计算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？7×8=？可看着报章上的照片讲出简单的内容，可模仿医生用大头针摆五角星等图形。远、近记忆力尚可。情绪比较愉快，自知力存在。说自己没弟弟聪明，读书读不进，也不想读了。愿在家中帮妈妈搞劳动等。WISC-R结果：总智商60，语言智商59，操作智商62。40本患儿的主要表现为：1．学习成绩的普遍性差。自幼语言及运动能力均发育迟滞。但患儿已掌握了日常生活用语，通过了小学一年级学习。生活能自理，且可做简单的家务劳动。2．WISC-R结果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。本例诊断应考虑：轻度精神发育迟滞，须鉴别者为学习技能的特殊发育障碍。学习技能的特殊发育障碍：指的是从发育早期阶段起获得技能的某一方面（如阅读或计算）的发育障碍，患儿智力一般正常，IQ70。患儿某方面的学习无能不是由于视、听障碍或学习机会被剥夺所致。患儿表现为阅读或计算低能，或拼音困难等，也可有混合型存在，但其它方面均正常。41注意缺陷与多动障碍AttentionDeficitandHyperactiveDisorder(ADHD)42ADHD是以注意力不集中、活动过度、冲动为主要特征的儿童期常见行为障碍。行为特征与年龄不相称，常伴有学习困难或品行障碍，智力正常或接近正常。定义43患病率国内：1.5%~10%国外学龄儿童：3%~5%男性多于女性4：1～9：1美国儿童少年精神病学会（AACAP)最近研究结果显示：小学生中——男性10%，女性5%。流行病学44多种因素相互作用1、遗传因素：单卵双生同病率：51%~64%；2、脑神经递质数量不足：NE和DA浓度降低；3、神经解剖和神经生理：MRI、PET、EEG；4、发育异常：母孕期、围产期、幼年期异常；5、家庭和社会心理因素：父母关系不和、性格不良；6、其他因素：血铅水平升高，血锌水平降低等。病因和发病机制45三大主征：注意障碍活动过多冲动临床表现46注意缺陷1、上课易分心2、做事粗心、拖拉3、心不在焉，似听非听4、做事易半途而废5、易遗忘日常活动安排，经常丢三落四47多动1.在应安静的场合活动过多2.上课小动作多3.话多，插嘴，过度喧闹48冲动1、情绪不稳，易激惹，缺乏自控2、行为冲动，不顾后果3、不守纪律、规则491.学习困难：低于其智力所应该达到的学业成绩2.品行障碍：攻击性行为，明显的违反社会规范或道德准则行为3.神经和精神的发育异常：精细动作、协调运动、空间位置觉发育差，部分患者智商偏低其他50学习障碍（LD）：合并率10%～92%对立违抗性障碍（ODD）54%～93%品行障碍（CD)42.7%～56%ADHD与共患疾病513岁左右起病多在入学后就诊约30%青春期后症状渐消失40%~50%成人期仍有症状，20%~30%合并反社会行为等伴随学习障碍，则预后不良，合并品行障碍预后最差病程和预后52ADHD与正常