充血性心力衰竭并发心律失常临床特点分析

充血性心力衰竭并发心律失常临床特点分析【摘要】目的探讨充血性心力衰竭并发心律失常的发病原因、临床特点及治疗方法。方法收集2004年1月-2008年12月在我院住院治疗的心力衰竭并发心律失常患者93例临床资料进行分析。结果心律失常以室性早搏发生率最高61.3%，心房纤颤33.3%，其次是房性早搏11.8%其他22.6%。结论治疗心衰伴心律失常纠正心功能不全是治疗的关键，而不急于应用抗心律失常药物，应根据充血性心力衰竭患者并发心律失常的危险程度和个体差异，选择性地应用抗心律失常药物。【关键词】心力衰竭；心律失常；治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)并发心律失常是临床的常见病、多发病，本文收集2004年1月-2008年12月在我院住院治疗的心力衰竭并发心律失常患者93例临床资料进行分析，探讨各种相应地治疗措施，提高病人生存质量，降低死亡率。1资料与方法1.1一般资料：收集2004年1月-2008年12月在我院住院治疗的心力衰竭并发心律失常患者93例，其中男性67例，女性26例，年龄32-81岁，平均63.6岁。基础心血管病为冠心病31例，慢性肺源性心脏病25例，高血压心脏病18例，风湿性心脏病10例，老年退行性心瓣膜病4例，扩张型心肌病3例，病毒性心肌炎2例.临床表现为程度不同的呼吸困难71例，胸闷33例，心悸54例，黑蒙或晕厥11例。1.2方法：所有患者均经过胸片X线、心电图、M型或超声心动图等检查确诊。参照NYHA心功能分级标准，心功能分级符合Ⅱ～Ⅳ级病例为心力衰竭。所有心力衰竭合并心律失常的病人均在治疗原发病的基础上，控制感染，降低高血压，缓解心绞痛，调整血糖，平衡血电解质。酌情使用利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药物等减轻心脏负荷，改善心功能，纠正心衰。根据充血性心力衰竭患者并发心律失常的危险程度和个体差异，选择性地应用抗心律失常药物。所有患者门诊随访3月-2年。2结果2.1心律失常类型在所有心衰患者合并心律失常的病人中，其中室性早搏57例（61.3%）、心房颤动31例（33.3%）、房性早搏11例（11.8%）、阵发性室性心动过速7例（7.5%）、房性心动过速4例（4.3%）、I度房室传导阻滞3例（3.2%）、Ⅱ度房室传导阻滞3例（3.2%）、Ⅲ度房室传导阻滞1例（1.1%）、窦性心动过缓2例（2.2%）、预激综合征1例（1.1%）。2.2预后经治疗，心功能Ⅱ级67例，心功能Ⅲ级7例，心功能Ⅳ级16例，死亡3例，其心律失常为房早6例，室早3例，房颤1例，室速消失，随着心力衰竭好转，多数心律失常得到控制和减少，总有效73例，总有效率78.5％,主要死亡原因为严重心力衰竭。随访3-6个月后，有室性心动过速或快速心室率伴心房颤动的患者3例发生猝死，其中1例冠心病，1例慢性肺源性心脏病，1例扩张型心肌病。猝死患者均合并心律失常发生。3讨论心力衰竭易合并心律失常，心律失常和心力衰竭往往是紧密相连，相互促进的，增加了患者的死亡率。心力衰竭并发心律失常其发生因素多而复杂，其发生机制可能与下列因素有关[1]:(1)心肌缺血。心室肌缺血区内外存在着局部电位差,容易引起折返激动,所以遍认为心肌缺血是发生VA的病理基础。(2)心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重,使室壁张力增加,导致心室反应性肥大和扩大,心肌细胞外基质-胶原网的组成均有变化;(3)神经内分泌机制激活。心衰时心输出量下降,代偿性引起交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管紧张素产生增加,促进成纤细胞增殖和胶原蛋白的合成从而介导心室重构。儿茶酚胺水平增高可诱发心律失常,将使心功能状态恶化。(4)机械-电反馈即心室的机械性扩张所引起的心肌电生理变化，心衰时左室容量与压力增加,室壁张力增加,是心衰伴VA的血流动力学基础,它能明显影响心肌的电生理特性,诱发心律失常；(5)电解质紊乱。长期应用利尿剂,尤其是袢利尿剂,低钾的发生率较高,胃肠道淤血、食欲差也是电解质失衡的原因,低钾可触发心律失常和猝死[2,3]。低血钾增加心肌缺血期间室颤的危险性，使患者发生恶性心律失常及猝死率增加[4]。本组室性心律失常以室性早搏为多见，检出率仅为61.3%，房性心律失常尤以房颤多见，占33.3％。其基础心脏病仍以风心病占首位，风心病心房颤动检出率达51.6％(16/31)。风心病房颤与心衰之间存在互为因果关系，房颤可加重心衰，而心衰可诱发房颤。治疗的目的是缓解症状和改善预后[5]。在心泵机能紊乱的患者中，室性心律失常的发生与引起的症状程度之间差异很大。当心律失常发生于电生理不稳定，缺血，泵衰竭时，应先妥善处理缺血和心力衰竭。给予抗心律失常药物以防止致死性心律失常从理论上讲是合理的，但由于抗心律失常药物的负性肌力作用及致心律失常的负作用，使CHF病人给予抗心律失常药物治疗有两个潜在的不良作用，即使心室的泵功能恶化和使室性心律失常加重[6]。因此，应用正性肌力药物最好不增加心率，洋地黄类、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等均可选用，临床上应根据CＨF患者并发心律失常的危险程度和个体差异，选择性地应用抗心律失常药物，对于CＨF伴无症状的室性心律失常患者，不宜经验性地给予抗心律失常药物进行预防性治疗，尤其对一些年青无其它合并症的患者[7]。但在合并复杂心律失常时(如室并行、短阵室速、多源多形室早、尖端扭转型室速等)，应在积极治疗CＨF的同时，严密监护下给予电复律或选择应用抗心律失常药物，在给予抗心律失常药物治疗时应从小剂量开始，小心慎用，以避免发生药物中毒。越来越多的研究证明Ⅲ类药胺碘酮用于CHF并发顽固性心律失常患者安全度好，它不仅能有效地控制心律失常，而且能降低总病死率。本实验对于老年冠心病患者或心肌梗塞后缺血性心肌病患者，CＨF合并室性心律失常时，用胺碘酮效果良好，不仅抗心律失常，且有扩冠，改善心肌供血的作用。同时，用ACEI抑制神经内分泌的激活，从而改善病人愈后。参考文献[1]蔡军,江洪.充血性心力衰竭伴发室性心律失常的发生机制及有关药物治疗[J].中国心脏起博与心电生理杂志,2002,16(5):384.[2]吕红.心力衰竭患者室性心律失常的基础与临床[J].国外医学.心血管疾病分册1998,25(2):91.[3]瞿龙.心力衰竭时室性心律失常发生机制研究进展[J].心血管病学进展,200l,22(1):47-48.[4]OladapoO0．FalaseAO．Congestiveheartfailureandventriculararrhyth-miasinrelationtoserummagnesium．AfrJMedMedSci，2000：29(3-4)：265-268.[5]戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念[J].中华心血管病杂志,2000,28(1):75-77.[6]林传骧．充血性心力衰竭．心血管内科高级研修班讲义．中华医学会北京分会心血管病学会，1995．6．P7[7]马建群，王临海，张子彬，等．心力衰竭并发心律失常．充血性心力衰竭，科学技术文献出版社，P381～386.