免疫接种的一般建议

免疫接种的一般建议罗湖区疾病预防控制中心刘卫民本章节主要针对免疫接种实施过程中常见的一些问题进行讨论，其中涉及以下方面的内容：免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查免疫接种的时间和间隔接种时间和剂次间隔是正确使用疫苗的两个重要问题。在免疫接种工作中经常会遇到特殊情况：含抗体的血制品和活疫苗（尤其是含麻疹和水痘组分的疫苗）的接种时间安排，不同疫苗同时或不同时接种，以及同一种疫苗各剂次之间的间隔时间。灭活疫苗通常不受循环抗体影响减毒活疫苗可受循环抗体影响一般规律抗体—疫苗间的相互作用疫苗抗原的循环抗体可降低或完全消除疫苗的免疫反应。循环抗体产生的干扰程度主要取决于接种的疫苗类型和抗体量。灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或者同时接种。对于某些传染病（如乙型肝炎、狂犬病和破伤风）的暴露后预防，可推荐同时使用抗体（免疫球蛋白）和疫苗。注射的活疫苗(1)活疫苗必须复制才能产生免疫反应。针对注射的活疫苗抗原产生的抗体可能会干扰其复制。如果某种注射的活疫苗[麻疹、风疹、麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗（MMR）、水痘、麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗（MMRV）]必须在使用抗体前后接种，则两者必须间隔足够的时间，以确保抗体不干扰病毒复制。如果先接种活疫苗，则至少间隔2周（即一个潜伏期）后再使用抗体。如果接种疫苗和接种抗体的间隔不足2周，则接种对象应做免疫学检测或重复接种疫苗。注射的活疫苗(2)如果在接种MMR疫苗或水痘疫苗前已经接种抗体，则需等到抗体衰减后再接种疫苗，以减少抗体干扰机会。接种含抗体制品与MMR或水痘疫苗的必要间隔取决于制品的抗体浓度，但通常抗体能维持3个月或更久。个别如使用某些抗体制品与MMR或水痘疫苗的间隔可长达11个月之久。抗体和含麻疹（水痘）组分疫苗首先接种的制品发生作用疫苗至少间隔2周后接种抗体抗体间隔3个月或以上再接种疫苗注射的活疫苗(3)虽然被动获得的抗体可干扰风疹疫苗的免疫反应，但尚无证据表明，给产后妇女使用低剂量免疫球蛋白会减低风疹疫苗的免疫反应。鉴于育龄妇女风疹和水痘免疫的重要性，对缺乏风疹或水痘免疫的妇女应在产后接种MMR或水痘疫苗（非MMRV）。不能因为妊娠晚期或分娩时使用了免疫球蛋白或任何其他血制品而推迟接种。这些孕妇分娩后应立即接种疫苗，如有可能，3个月检测风疹抗体以确保产生免疫力，如有必要也可检测麻疹抗体以确保产生免疫力。其他某些活疫苗接种也可借鉴。口服和鼻内接种的活疫苗口服伤寒疫苗被认为不受免疫球蛋白或血制品的影响。口服伤寒疫苗可与血制品同时接种，或不管间隔时间长短分开接种。轮状病毒疫苗的复制不受含抗体血制品的影响，这些疫苗可在血制品使用前后的任何时间进行接种。但国内对此方面研究资料不足，如口服糖丸疫苗是否会受抗体血制品的影响没有佐证资料。同时和非同时接种(1)一般规律所有疫苗可与其他疫苗同时接种目前广泛使用的活疫苗和灭活疫苗同时接种（即在同一天接种）不会降低免疫反应，也不会增加异常反应发生率。在儿童免疫规划中，对应接种儿童所有疫苗同时接种非常重要，因这可增加适龄儿童全程免疫的机会。20世纪90年代早期，美国一起麻疹暴发的调查表明，如果在接种其他疫苗时同时接种MMR，则可预防约1/3未接种但适合接种的学龄前麻疹病例。同时和非同时接种(2)虽然所有适合接种的疫苗应同时接种，但是未经许可，不同疫苗不能在同一注射器内混合使用。目前仅赛诺菲-巴斯德公司生产的DTaP-IPV/Hib(Pentacel)疫苗获准在同一注射器内混合使用。联合疫苗通常优于多个单疫苗的同时接种。考虑内容应包括对疫苗接种次数、可获得性、提高接种率的可能性、接种对象返回接种的可能性和疫苗储存及成本的评估。考虑到接种对象的选择和发生异常反应的可能性。对于二类疫苗，特别是价格偏高的疫苗，除非接种对象或其监护人特殊要求，否则儿童应分开接种二类疫苗，考虑一二类疫苗补偿主体不同，应考虑安排分开接种。不同疫苗的非同时接种（1）目前国家药典规定：两种活疫苗（如麻疹、风疹、MMR、水痘疫苗等）未同时接种，则应间隔至少4周。这个间隔是为了减少或消除首先接种的疫苗对后来接种的疫苗的干扰。美国规定：如果2剂肠道外活疫苗未同时接种但间隔又不足4周，则后来接种的疫苗应在4周内再重复接种1剂，或血清学检测已确定受种者免疫有效。1999年一项研究证实，接种单抗原麻疹疫苗后1-27天内接种黄热病疫苗与风疹，免疫效果不受影响。但是，黄热病疫苗与风疹、流行性腮腺炎、水痘疫苗非同时接种的影响效果尚不清楚，目前国内相关研究甚少。特别是肠道外活疫苗和肠道活疫苗同时免疫是否有干扰作用的研究缺失。不同疫苗的非同时接种（2）国外研究数据显示：如果口服活疫苗（OPV、轮状病毒疫苗）非同时接种，则相互之间不会产生干扰，这些疫苗可以在其中一种疫苗接种前后的任何时间接种。肠道外接种活疫苗（麻疹、风疹、MMR、水痘疫苗）不会对口服活疫苗产生影响。口服活疫苗可以在肠道外接种活疫苗前后的任何时间接种。（上述两条目前国内没有数据及程序的支持)所有两种灭活疫苗或活疫苗与灭活疫苗的任何其他组合，均可在一种疫苗接种前后的任何时间接种另一种疫苗。同一疫苗不同剂次的接种间隔(1)对于业已显示疫苗有效和安全的疾病，建议对其高危的最年幼年龄组人群免疫接种。一般规律延长多剂次疫苗不同剂次的间隔不会降低疫苗的效果缩短多剂次疫苗不同剂次的间隔可干扰抗体反应和影响保护效果同一疫苗不同剂次的接种间隔(2)儿童免疫程序中，大部分疫苗需要接种2剂或以上剂量，以保护机体产生足量和持久的抗体放应。研究表明，推荐的接种年龄和同一抗原不同剂次的间隔时间能产生足够的保护作用，达到最好效果。当婴儿、儿童漏种或将要去国际旅行时而需尽快补种，在短于推荐的间隔时间接种多剂次的疫苗是必要的。在此等情况下，可采用一种最小年龄接种和最短间隔接种的加速程序，但加速程序不应常规使用。如乙肝疫苗0-1-3程序。同一疫苗不同剂次的接种间隔（3）最短间隔和最小年龄疫苗接种不能短于最短间隔时间疫苗接种不能早于最小接种年龄美国的做法：比最小接种年龄或最短间隔提前4天接种疫苗可作为有效接种，但这4天的推荐并不适用于狂犬病疫苗，因为狂犬病疫苗有其独特的免疫程序。比最小接种或最短间隔提前5天或以上接种疫苗不能作为有效接种，应根据年龄重新补种。补种一般在无效剂次后，其间隔应至少等于免疫接种一般建议的最短间隔。在常规情况下，不允许这个4天“宽限期”，而是要求所选的疫苗剂次都应在某年龄或以上接种。同一疫苗不同剂次的接种间隔（4）违反最短间隔和最小接种年龄--ACIP建议比最短时间间隔和最小接种年龄提前4天的接种可计为有效接种--免疫程序和（或）学校入学查验接种证可不认可所有早于最短间隔或最小接种年龄的疫苗剂次在某些情况下，某剂疫苗不能按程序、按时接种，如果出现这个情况，应在下次访视时接种。并非所有疫苗的所有程序的安排都经过详细研究，但现有资料显示，如各剂次的间隔长于常规推荐的间隔，则全程免疫后并不影响疫苗的血清阳转率和抗体滴度。因此，没有必要因2剂间的间隔延长而重新开始全程接种或增加疫苗剂次。同一疫苗不同剂次的接种间隔（5）延长疫苗剂次的接种间隔•并非对所有疫苗的的所有免疫程序的安排都开展了研究•现有研究表明延长接种间隔不会对最后抗体滴度有明显影响•不必因延长接种间隔而重新启动免疫程序或增加接种剂次接种剂次（1）对于注射的活疫苗，在推荐的年龄接种首剂疫苗一般能提供保护作用。其他剂次是为了给首剂受种者中少部分未产生免疫反应者再次产生反应提供机会。例如，95%-98%受种者可对单剂麻疹疫苗产生反应，第2剂是为了确保近100%对象产生免疫力，将第2剂作为“报险”。活疫苗产生的免疫为持久性，不需加强接种。接种剂次（2）对于灭活疫苗，在推荐的年龄接种首剂疫苗通常不能产生保护作用（甲型肝炎疫苗除外），第2剂或第3剂接种后才能产生保护性免疫反应。灭活疫苗的抗体滴度，数年后可降至保护水平以下，这一现象以破伤风和白喉疫苗最为明显。对于这些疫苗，需要定期加强免疫，加强接种后抗体滴度上升，并恢复至保护水平。并非所有的灭活疫苗都需要加强免疫。例如，由于5岁以上儿童中患Hib疾病者非常罕见，因此Hib疫苗在此人群中不需加强接种。乙型肝炎疫苗也不需加强，人体因对乙型肝炎疫苗有免疫学记忆，而且乙型肝炎病毒潜伏期长而产生“自动加强”。免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查免疫接种的不良反应（1）疫苗旨在对特定抗原产生主动免疫应答。不良反应是由疫苗引起的一种不利反应，而与接种疫苗产生免疫反应的初衷无关。不良反应也称为疫苗副反应。疫苗的不良反应事件是指免疫接种后发生的任何医疗事件。不良反应事件可能是真正的不良反应，也可能是偶合事件，故需进一步研究，并对其进行鉴别。不良反应事件：—疫苗接种后发生的任何事件—可能是真实的疫苗反应—可能仅是偶合事件异常反应不良反应不良事件免疫接种的不良反应（2）疫苗不良反应可分为三大类：局部反应、全身反应和过敏反应。局部反应通常较轻，最为常见；过敏反应最为严重，最少见。最常见的不良反应是局部反应，如接种部位疼痛、肿胀、发红。疫苗接种后局部反应发生率可达80%，这主要与疫苗类型有关。局部反应多见于灭活疫苗，尤其是含佐剂的疫苗，如百白破疫苗。局部反应通常在接种后数小时内发生，一般较轻微，且为自限性。极少数局部反应可能非常严重。有些反应，如Arthus反应，多见于白喉和破伤风类毒素接种。Arthus反应不是过敏反应，据认为是由于过量类毒素产生极高滴度的抗体而引起。疫苗不良反应--局部反应—注射部位疼痛、肿胀、发红—常见于灭活疫苗—通常较轻微且呈自限性免疫接种的不良反应（3）全身性不良发应是一些全身性的不良反应事件，包括发热、全身不适、肌痛、头痛、食欲减退等。这些症状较为常见，为非特异性。受种者发生的全身性不良反应可以由疫苗接种引起，也可能与疫苗无关，如合并病毒感染、紧张、过量饮酒等。疫苗不良反应-全身反应—发热、全身不适、头痛—非特异性—可能与疫苗无关免疫接种的不良反应（4）含全细胞百日咳组分的百白破（DTP）疫苗引起全身性不良反应相对较多。然而，对疫苗接种组和安慰对照组的全身性不良反应发生率进行的比较显示，包括无细胞百白破疫苗在内的现用灭活疫苗发生全身性不良反应较为少见。接种减毒活疫苗后也可发生全身性不良反应。减毒活疫苗需通过复制来产生免疫力。接种减毒活疫苗后出现的全身性反应，如发热、出疹等，为病毒复制引起的症状，与轻型的疾病自然感染相似。活疫苗引起的全身性不良反应通常较轻，发生于疫苗接种后7-21天（如疫苗病毒感染后一个潜伏期）。减毒活疫苗-必须复制才能产生免疫-症状通常较轻-在一个潜伏期（通常7-21天）后发生免疫接种的不良反应（5）第三类疫苗不良反应是严重的过敏反应。过敏反应可由疫苗本身抗原或疫苗内一些其他成分（如细胞培养基物质、稳定剂、防腐剂或抑制细菌生长的抗生素）所引起。严重过敏反应可能威胁生命。所幸的是，严重过敏反应罕见，发生率不到1/50万剂次。通过接种前规范的筛查可将过敏反应的发生率降至最低。所有疫苗接种人员必须有处置过敏反应的应急预案和应急物品。疫苗不良反应-过敏反应—疫苗或疫苗成分引起—罕见—通过筛查可以降低风险免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查免疫接种的禁忌证和慎用证（1）免疫接种的禁忌证和慎用证国内一般称为一般禁忌症和绝对禁忌症。通常是指免疫不能接种的一些情况。多数疫苗的禁忌证和慎用证是暂时的，一定条件下可以发生变化。禁忌证--指受种者接种疫苗会明显增加严重不良反应机会的疾病禁忌证是指可明显增加受种者发生严重不良反应机会的疾病。禁忌证是疫苗受