多重耐药菌

多重耐药菌——耐药机制及防控措施河北怀来县中医医院祁志刚ICUofthe2ndHospital,JiaXingCITY南亚“超级病菌”恐袭全球已致多人感染死亡“超级病菌”现身多个国家英国伦敦和诺丁汉的医院证实已经收治了一些携带新型超级病菌的病人。截至目前，英国已经发现有约50名患者感染了这类超级病菌。与此同时，加拿大联邦卫生局日前也证实，加拿大发现一例超级病菌感染病例。加拿大联邦卫生局官员表示，一名加阿尔伯塔省的女子在印度旅游期间感染了超级细菌，在当地医院治疗未收到效果，这名病人最终被送往温哥华的一家医院，医生用了多种抗生素治疗了这一病例。此外，美国卫生部门官员11号说，美国目前已经发现三例超级病菌病例。《柳叶刀—传染病》最早出现在印度、巴基斯坦等南亚国家，后来有不少英美等国的游客前往这些南亚国家接受价格低廉的整形手术，使得这种基因得以传播。有报道称，这种变种基因目前已经传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家，而且在英国已经出现了5例感染死亡者。英国科学家在南亚和英国病人身上发现的这种被称为“新德里金属β内(酰)胺(酶)”(NewDelhiMetallo-beta-lactamase,NDM-1)新基因，几乎所有抗生素都对它无效，其中包括效力最强的碳青霉烯类。一种新的耐药机制，导致多重耐药菌主要内容多重耐药菌、泛（全）耐药菌常见的多重耐药菌耐药机制是什么如何监测与控制4123常见的多重耐药菌•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)•耐万古霉素肠球菌(VRE)•产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株•产AmpC酶菌株•多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌•多重耐药(MDR)不动杆菌•高致病性难辨梭状芽孢杆菌细菌耐药的机制抗生素发挥作用的条件•细菌体内存在对该抗菌药物敏感的靶位点•该抗生素能穿透细菌表面，有足够的量抵达靶位•抗生素与该靶位结合前，该抗生素既不能失活，也不能被细菌排出体外细菌耐药的机制细胞膜通透性降低，抗生素进入减少或进入细菌的抗生素被主动排除体外（外排泵）靶位发生突变，抗生素的亲和力下降产生钝化酶，使抗生素灭活或结构改变细菌菌膜形成细菌耐药的机制细菌耐药的机制——钝化酶钝化酶的分类•β－内酰胺酶•氨基糖苷类抗生素钝化酶•大环内酯类－林可霉素类－链阳菌素类（MLS）抗生素钝化酶•氯霉素类抗生素钝化酶细菌耐药的机制——钝化酶β－内酰胺酶的分类•Ambler分类法：分子分类法•Bush分类法：功能分类法细菌耐药的机制——钝化酶β－内酰胺酶的分类•Bush1类（AmblerC）：头孢菌素酶，又称AmpC酶，主要由染色体介导，可水解一、二、三代头孢菌素，高浓度对BLI耐药，仅对四代头孢菌素和碳氢酶烯类敏感阴沟肠杆菌、沙雷粘质菌细菌耐药的机制——钝化酶β－内酰胺酶的分类•Bush2类：主要为质粒介导的酶，分8个亚类（2d分子分型为D类，其余均为A类）：2a：革兰氏阳性球菌产生的青霉素酶，分解青霉素2b：经典的广谱酶，分解青霉素及第一代头孢菌素2be：ESBL，分解大多数β－内酰胺类抗生素2br：耐酶抑制剂的青霉素酶，可分解酶抑制剂2c：羧苄青霉素酶，分解青霉素及羧苄青霉素2d：邻氯青霉素酶：分解青霉素及邻氯青霉素2e：头孢菌素酶，可分解头孢菌素2f：碳氢酶烯酶，可分解大多数β－内酰胺类抗生素，包括碳氢酶烯类抗生素细菌耐药的机制——钝化酶β－内酰胺酶的分类•Bush3类（AmblerB）：染色体介导的碳氢酶烯酶，由于此酶含金属离子锌，故又称为金属酶，可分解碳氢酶烯类及大多数β－内酰胺类抗生素细菌耐药的机制——钝化酶β－内酰胺酶的分类•Bush4类（Ambler分型不明）：洋葱假单胞菌产生，染色体介导的青霉素酶，不但水解青霉素，还耐克拉维酸细菌耐药的机制——钝化酶氨基糖苷类抗生素钝化酶•氨基糖苷酰基转移酶：AAC•氨基糖苷核苷转移酶：ANT•氨基糖苷磷酸转移酶：APH多由质粒编码，部分可由转座子编码，所以易在菌种间水平扩散细菌耐药的机制——靶位突变靶位发生突变或被修饰•靶位部分的改变、靶位高产、靶位代谢旁路以及上述机制的结合1.突变引起的靶位耐药————基因突变致细菌DNA旋转酶或拓扑异构酶Ⅳ改变，使细菌对喹诺酮类抗生素耐药2.获得外来基因形成靶位旁路————MRSA,获得了mecA基因VRE,获得了VanA、VanB基因VRSA,获得了VanA、VanB基因细菌耐药的机制——细胞膜通透性降低和外排泵细胞膜通透性改变和外排泵•膜孔蛋白的丢失•细胞膜上的外排泵蛋白通过质子驱动力将进入细菌或细胞膜的抗菌药排出细菌耐药的机制——菌膜细菌菌膜形成•同种或不同种细菌在惰性表面聚集，分泌大量外多聚糖，将细菌包围形成微菌落，微菌落之间不断粘附形成菌膜。•是一种群体保护机制耐药：一个永恒的主题，可以避免吗•抗生素的本质•人类应用抗生素来控制细菌，是一种”以夷制夷”的策略•有压迫就有反抗抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关抗生素的选择性压力耐药性的播散新的耐药菌耐药菌耐药基因的传递敏感株医院感染耐药菌愈演愈烈，适合经验性治疗的药物屈指可数1.粘菌素或多粘菌素2.舒巴坦，他唑巴坦3.四环素类：多西环素，替加环素泛耐的鲍曼不动杆菌的治疗标本结果药敏药敏鲍曼不动杆菌头孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亚胺培南R头孢哌酮/舒巴坦I头孢吡腭R左氧氟沙星R庆大霉素R头孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R头孢呋辛钠R氨苄西林R头孢噻腭R多粘菌素BS头孢他定R产ESBL菌株的治疗•这是一个带有挑战性的问题•酶复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦•碳青霉烯类抗生素标本结果药敏药敏大肠埃希菌头孢唑啉R头孢他定R头孢西丁R哌拉西林/他唑巴坦S庆大霉素R头孢吡腭R亚胺培南S左氧氟沙星R美洛培南SESBLs+头孢哌酮/舒巴坦S丁胺卡那S头孢呋辛酯R氨苄西林R头孢噻腭RMRSA的治疗•糖肽类•恶唑烷酮类•环脂肽类标本结果药敏药敏金黄色葡萄球菌复方新诺明S左氧氟沙星R利福平R庆大霉素R氯洁霉素Sβ-内酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S万古霉素S四环素R红霉素S预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！预防CR-BSI：bundle•留置导管术时采用大手术铺巾•洗必泰皮肤消毒•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺•严格执行手卫生规则•每天评估是否需要继续留置导管•抗菌导管•插管后的护理美国目前推行的预防VAPbundle•床头抬高至少30度•每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机•尽早停用应激性溃疡预防药物•口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时•深静脉血栓预防•插管气囊上方分泌物的吸引