产科18项应知应会技能

识别临产与难产正常产程：第一产程：潜伏期─临产→宫口开３cm8-16hr活跃期─宫口开3cm→宫口开全4-8hr加速期宫口3cm→4cm1.5hr最大加速期4cm→9cm2hr减速期9cm→10cm30分钟第二产程:宫口开全→胎儿娩出1-2hr第三产程:胎儿娩出→胎盘娩出30*难产1.胎头不衔接或延迟衔接在宫颈口扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接。在宫颈口扩张5cm以后直至开全胎头始终未衔接者为胎头不衔接。表示胎儿在骨盆入口面有不可逾越的困难，存在严重的头盆不称或胎头位置异常。2.宫缩乏力原发性乏力是指产程开始即有宫缩过弱或不协调，在除外假临产后应考虑器质性因素（如头盆不称、胎头异常）引起的梗阻性分娩的早期表现。继发性乏力是指临产有一段时间的正常宫缩后才出现乏力。多是头盆不称、胎头位置异常造成产程延缓或停滞后的临床表现。3.过早屏气及排尿困难枕后位由于枕部较早的压迫直肠，在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气，易出现宫颈水肿。前不均倾位由于前顶先嵌入骨盆，压迫阴道前壁及尿道，出现阴道前壁及宫颈前唇水肿和排尿困难。（1）潜伏期延长初产妇潜伏期超过16小时称之。多表现为原发性宫缩力。当潜伏期超过8小时应以为有潜伏期延长倾向。（2）活跃期延长初产妇活跃期超过8小时者，亦即越过异常线者为活跃期延长。（3）活跃斯停滞进入活跃期后，宫颈不再扩张达2小时以上者。（4）第二产程延长第二产程的产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。（5）第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。（6）胎头下降延缓宫颈口近开全及开全以后，胎头下降速度每小时少于1cm者。（7）胎头下降停滞宫颈口近开全及开全后，胎头下降停止1小时以上而无进展者以上7种产程进展异常，或单独存在，也可合并存在。当总产程超过24小时称为滞产。必须避免发生滞产。5.母体其他表现：母体衰竭，宫颈、阴道水肿。肠胀气和尿潴留，先兆子宫破裂，子宫破裂等。6.儿体变化：宫内窘迫，胎头严重水肿，颅骨过度重叠，胎头血肿等。（一）择期剖宫产的指征：1.严重的骨盆狭窄及头盆不称，头盆评分≤5分。2.胎儿特殊的畸形，如联体双胎、双头畸形，即使毁胎也难以从阴道分娩或可能造成母体严重损伤者。试产：凡不具备择期剖宫产指征的头先露，均应经过试产。试产时必须保持良好的产力并给予积极处理（甚至包括徒手旋转胎头），试产时间可根据产程图，结合多项评分作出判断，一般为4-6小时，并根据不同产程进展异常进行处理。活跃期异常的处理：阴检：严重头盆不称或胎头位置异常→剖宫产加强宫缩→宫缩乏力者，缩宫素或人工破膜枕横位或枕后位：改变产妇体位→胎儿脊柱同侧卧位徒手旋转胎头→宫口开大6-7cm后活跃晚期胎头下降延缓或停滞→中骨盆或出口？双顶径未达坐骨棘水平→剖宫产达到或超过坐骨棘水平→适当加强宫缩脐带脱垂：高危因素：先露异常、早产、羊水过多、先露高浮、脐带长脐带脱垂的快速反应诊断：发现不正常胎心率图型通过视诊及触诊脐带诊断隐形脱垂可借助于彩超诊断评估胎儿状态（胎心率监护、超声）评估分娩进展（扩张、先露高度）不要尝试脐带复位托住先露部以免压住脐带Foley导管+位置改变（膝-胸位）宫缩抑制剂使用骨盆异常：骨盆内外测量异常出现病理性狭窄环缩宫素的使用1.兴奋子宫主要药理作用为通过作用于人体子宫平滑肌细胞膜上的特异性缩宫素受体使缩宫素受体与G蛋白藕联，激活磷脂酶C（PLC），促进磷酸肌醇的生成，增加胞质中的Ga离子浓度，使子宫平滑肌收缩增强产生作用。2.促进排乳缩宫素能使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩促进排乳。3.抗利尿作用大剂量缩宫素还能短暂松弛血管平滑肌，引起血压下降，并有抗利尿作用。禁忌症：假临产、明显头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、羊水过少、软产道异常（如：宫颈修补术后、阴道纵隔或者阴道横隔、）子宫过度伸展如(双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等)，瘢痕子宫、胎儿窘迫或胎盘功能低下、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度，特别是症状未稳定者），严重心肺功能不全、前置胎盘、三次以上的经产妇、严重的宫内感染、影响子宫收缩或影响胎儿下降的软产道肿瘤等。注意事项:1.使用前先做阴道检查，进行头盆评分和头位评分，头盆评分＞6分，头位评分＞10分方可使用。2.纠正一般情况，保证营养\水分\睡眠.必要时补液和杜冷丁镇静；先破膜后滴注缩宫素.可以加强宫缩并能够动态了解羊水性状；3.小剂量,慢速度.浓度0.5%（2.5U）,8滴每分钟开始,根据宫缩再调整浓度和速度,每15—30分钟调整一次，每次加8滴，最大量30-40滴每分钟,极量48滴每分钟.过量或浓度过高会引起子宫强直性收缩致胎儿窘迫\子宫破裂；3.调整出宫缩后应注意宫缩强度，可以通过1.触诊子宫2.电子监护3.观察自觉症状，得知宫缩是否有效或是否过强,应用缩宫素促进宫缩时必须达到250—300MU(80-100mmHg)才引起有效宫缩;4.若每分钟40滴后仍未出有效宫缩，滴完后停用，或者第二天加高浓度。若出现有效宫缩，维持此浓度直到宫口开大2CM以上（既确诊为临产）时可停用;经产妇注意辨别宫口情况并在产时护理记录单上详细记录。注意两个同步1.宫缩与产程是否同步.要求潜伏期的宫缩30秒\5-6分钟,活跃期的宫缩45-50秒\2-3分钟,第二产程的宫缩60秒\1-2分钟；2.注意产程与先露下降是否同步.当宫口开大5厘米时先露应平坐骨棘,注意先露与宫颈是否紧贴;宫缩时先露有无下降趋势.人工破膜适应症：胎位正常无明显头盆不称；已临产，宫缩乏力、产程异常；足月，有妊娠并发症治疗无效，宫颈已成熟，胎头已入盆；羊水过多，有压迫症状。准备：宫颈Bishop评分，估计其成熟度。洗手穿无菌衣服。严格外阴消毒、铺巾。排空膀胱。体位：膀胱截石位。步骤：1、外阴消毒、铺巾。2、术者以左手伸入阴道内，右手持破膜钳，钳端在左手食、中指的指引下送至阴道内，并置于羊膜囊表面。3、在无宫缩时，钳破羊膜。注意：破膜前、后听胎心。2、观察孕妇的一般情况，记录羊水量、性状。3、破膜后12小时尚未结束分娩，用抗菌素预防感染。人工剥离胎盘术适应症：胎盘15-30分钟未娩出；胎儿娩出后有活动性出血。准备：重新消毒外阴，更换手术衣及手套，必要时导尿；度冷丁50-100mg肌注。体位：膀胱截石位。步骤：1、一手牵脐带，另一手沿脐带手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，摸清胎盘附着部位。2、手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘以“裁纸状”缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离。3、另手在腹部按压宫底。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。4、取出后立即肌注子宫收缩剂。注意事项：1、操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁穿破子宫。2、若找不到疏松的剥离面，不能分离者，可能是植入性胎盘，不应强行剥离。3、取出的胎盘需立即仔细检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔的次数。4、必要时送病检。5、认真记录手术经过。6、抗菌素预防感染。7.必要时B超检查。胎盘残留清宫术患者排空膀胱，取膀胱截石位。常规消毒敷料，妇产子宫大小位置情况。窥阴器暴露宫颈。碘伏常规消毒宫颈，阴道。宫颈钳钳夹宫颈前唇向外牵拉，探针顺着子宫方向轻轻到达宫底进行钳夹，待流出血液呈泡沫状术时，用相应的刮匙刮宫壁1周，感觉粗糙后，停止操作，缩宫素肌注缩宫，再次探宫腔大小，了解子宫情况，术毕观宫颈咬合点有无出血。会阴切开术适应症1、会阴弹性差、阴道口狭小或会阴部有炎症、水肿等情况，估计胎儿娩出时难免会发生会阴部严重的撕裂。2、胎儿较大，胎头位置不正，再加上产力不强，胎头被阻于会阴。3、35岁以上的高龄产妇，或者合并有心脏病、妊娠高血压综合征等高危妊娠时，为了减少产妇的体力消耗，缩短产程，减少分娩对母婴的威胁，当胎头下降到会阴部时，就要做会阴切开术了。4、子宫口已开全，胎头较低，但是胎儿有明显的缺氧现象，胎儿的心率发生异常变化，或心跳节律不匀，并且羊水混浊或混有胎便。5、借助产钳助产时。方法分为侧切和正中切开。侧切:以左侧切开常用，由阴道后联合中点向左侧斜下约45°，切开切开皮肤、阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等，长约4-5cm。正中切开:在会阴后联合中部向下剪开，约3-4cm。折叠编辑本段并发症折叠伤口血肿表现为在缝合后1-2小时刀口部位即出现严重疼痛，而且越来越重，甚至出现肛门坠胀感。此时应立即告诉医护人员，及时进行检查，可能是医生在缝合时止血不够。对这种情况，只要及时拆开缝线，清除血肿，缝扎住出血点，重新缝合伤口，则疼痛会很快消失，绝大多数可以正常愈合。折叠伤口感染表现为在产后2-3天，伤口局部有红、肿、热、痛等炎症表现，并可有硬结，挤压时有脓性分泌物。遇到这种情况，应服用合适的抗生素，并拆除缝线，以便脓液流出。同时可采用理疗来帮助消炎，或用1:5000的高锰酸钾温水溶液坐浴。采取这些措施后，由于会阴部血运丰富，有较强的愈合能力，故一般1-2周后即会好转或愈合。折叠拆线后裂开有个别产妇在拆线后发生会阴伤口裂开，此时如已经出院，应立即去医院检查处理。如果伤口组织新鲜，裂开时间短，可以在妥善消毒后立即进行第二次缝合，5天后拆线，大多可以再次长好;如伤口组织不新鲜，且有分泌物，则不能缝合，可用高锰酸钾溶液坐浴，并服抗生素预防感染，待其局部形成瘢痕后愈合。I，II度会阴裂开修补术会阴裂伤一般分三度：会阴Ⅰ度裂伤：仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜撕裂，未达肌层，会阴体完整；会阴Ⅱ度裂伤：不同程度地累及肌层，会阴体撕裂，肛门括约肌完整；临床上，Ⅰ、Ⅱ度间有时不易分辨。会阴裂伤常伴阴道裂伤，严重者裂至穹窿，甚至腹腔。有时皮肤和黏膜完整，但肛提肌已有部分断裂，以后可导致子宫脱垂。这种情况往往是过分“保护”会阴，未及时行会阴切开术的结果。亦有的产后检查肛门括约肌完整，但直肠前壁破裂，形成直肠阴道瘘，这种情况可见于急产或阴道发育不良的产妇，若不及时发现。仅按Ⅱ度裂伤修补，将给产妇造成严重痛苦。会阴裂伤修补术一般可分四个步骤：①修补阴道；②缝合肛提肌内侧的撕裂部分；③修补尿生殖膈（主要修补会阴体）；④缝合皮肤。适应症编辑裂伤浅，能自然对合者可不缝。有出血或深及黏膜下或皮下组织者皆应缝合。手术应在产后8h内进行。若无感染，最迟亦应在24h内完成。禁忌症编辑1.产后已超出修补的时限（产后1个月以上）。2.局部感染严重。术前准备编辑1.检查娩出的胎盘是否完整，子宫收缩好，无活动性子宫出血。2.无菌生理盐水冲洗外阴，拭净。检查裂伤的部位及深度。碘酒、乙醇消毒皮肤，1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒黏膜。麻醉和体位编辑1.膀胱截石位。2.局部浸润麻醉。手术步骤编辑用圆针穿2-0肠线连续缝合黏膜。中号三角针穿中丝线，于裂缘外0.5～1cm处进针，至伤口底部露针0.2cm许再刺入对侧组织相应处出针，结扎，留线头长1cm许，两针间距约1cm。对合皮缘。清点并记录丝线针数。术后处理编辑会阴Ⅰ度裂伤修补术术后会阴清洗每日2次，24～48h后拆丝线。查对针数19种常用急救药品1、盐酸肾上腺素注射液适应症：主要适用于因支气管痉挛的致严重呼吸困难，可迅速缓解药物引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间用法用量；皮下注射，1次0.25mg__1mg；极量：皮下注射：1次/1mg（1支）2、异丙肾上腺素3、去甲肾上腺素4、去乙酰毛花苷注射液（西地兰）适应症：强心药，可加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，主要用于充血性心力衰竭。用法用量：静脉注射，一次0.4-0.8mg，用萄葡糖注射液稀释后缓慢注射全效量1-1.6mg,于24h内分次注射。5、毒K（毒毛花苷K）6、葡萄糖酸钙注射适应症：治疗钙缺乏，急性血钙过低，碱中毒及甲状腺功能低下所致的手足搐弱症；过敏性疾患。用法用量：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml7、利多卡因适应症：局麻药及抗心律失常药。用法用量：注射给药时一次量不超过45mg1kg或每7mg1kg。8、硫酸阿托品注射液适应症：各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状用法用量：皮下，肌肉或静脉注射，成人常用量；每次0.3-0.5mg,一日0.