产科椎管内麻醉后严重神经并发症相关问题

产科椎管内麻醉后严重神经并发症相关问题椎管内麻醉后脊神经功能障碍是严重的并发症，近年产科病人此类问题报告似乎较多，其原因比较复杂。本文根据有关资料讨论其可能的原因和发生机制等相关问题。一、产科椎管内麻醉脊神经损伤的原因1、麻醉操作损伤穿刺点过高、针尖偏离中线可致机械性脊髓或脊神经损伤，硬膜外血管破裂导致血肿，或注射气体过多导致气肿压迫，均有明确可查的证据。硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿。腰穿针可能刺及或碰触马尾神经，出现一过性麻木或放电样感觉，对神经的损伤较轻微，临床较多见而极少出现后遗症。2、原有疾病或潜在神经损伤产妇原有的或潜在的神经疾患，可能在麻醉后表现出神经功能障碍。糖尿病合并外周神经损害、遗传性神经肌肉疾病、妊娠期神经肌肉疾患等病人，椎管内麻醉可能加剧神经损害。腰椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚的产妇，长时间截石位或臀下垫高可压迫或牵拉脊神经，神经外膜及其营养血管血流中断造成神经营养性退变、神经内点状出血，重者可致神经束膜断裂、血肿形成、神经纤维肿胀。机械损伤也可能成为局麻药毒性损害的基础，高浓度局麻药或长时间用药，局麻药损害从机械损伤处开始，继而发生弥漫性神经炎和变态反应。临床上出现暂时性或持续性周围神经麻痹，甚至永久性麻痹。刘光健报告3例腰硬联合麻醉下剖宫产的孕妇，术后出现双下肢感觉运动异常，最重的一例双下肢肌张力减低、腱反射消失、肌力0级，双侧L3以下深浅感觉均完全消失。结合腰椎管CT检查诊断为腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤。产妇术前有久站腰痛、下肢麻木、间歇或位置性跛行等，挺腹试验阳性。患者平时不能耐受仰卧和挺腰姿势，但产科麻醉和手术要求仰卧腰部过伸，黄韧带突入腰椎管使之矢径减小，将马尾挤压向前方的椎体后缘和后纵韧带。长时间挤压与药物的协同作用导致术后不同程度双下肢感觉、运动和括约肌功能障碍。3、妊娠分娩相关神经损伤有些少见的与妊娠相关的神经疾病也可能是产后神经功能障碍的原因。妊娠晚期巨大而坚硬的胎头持续压迫腰骶神经干，脊柱过度前曲致脊神经根被过度牵拉或受压，耻骨联合分离，右臀下垫高使髋向左倾斜约30°压迫左侧坐骨神经等等，可能发生在一侧、也可能两侧。在产前可能仅表现为下肢轻微麻木或无症状，但是已经存在潜在的神经损伤基础，在此基础上麻醉可能加剧损伤，表现为闭孔神经综合症、股神经痛、阴部神经和生殖股神经剧痛。分娩期腰骶神经丛病导致产后足下垂即使是阴道分娩后也可发生。麻痹部位为腰骶干L4-5和S1神经根，这些神经在骨盆缘通过，麻痹可为轻度也可很严重。产妇身材矮小、胎儿巨大及胎位不良，均可能是导致产妇神经损伤的危险因素。产时长时间截石位致单侧或双侧股神经损害，主要见于初产妇伴头盆不称难产时，出现产后伸膝无力、足下垂和异常股痛。病程常在数周至数月内恢复。分娩期耻骨联合与骶骨关节断裂，损伤开始均有会阴区域剧痛和下肢运动障碍，病人的持续症状均与骶骨关节分离有关。4、脊髓或脊神经缺血性损害胸腰段脊髓损害的另一个重要原因是脊髓血管缺血，这与胸腰段脊髓的血液供应特点密切相关。脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉，脊髓前动脉起源于两侧椎动脉的颅内段，在延髓腹侧颈5以上汇合而成，在脊髓前正中裂下降称为沟动脉，供应脊髓的全长。每1cm脊髓前动脉约分出3~4支小血管伸入脊髓前联合转向左右两侧，供应脊髓灰质前半部的2/3，因其终未分支细小而易发生缺血病变。节段性动脉在胸段来自肋间动脉，腰段来自腰动脉，骶段来自骶外侧动脉。节段性动脉分为前后两支，后支分出脊支进入椎管穿过硬膜后分成后根动脉与脊髓前动脉吻合后供应脊髓。由于这一血液供应的补充，使脊髓血供四通八达，一般不会发生血供障碍，当发生栓塞及血液供应减少时常在两动脉交界(胸4及腰1)处发生缺血性病变。如果合并血管解剖变异，硬膜外血管破裂出血、注药压力增高等，可能造成产科麻醉后下胸和腰段脊髓缺血坏死。张士杰等报告硬膜阻滞麻醉23566例中发生率为0.012%，症状重，恢复差，多存在有后遗症。为什么有些人虽然有脊髓缺血的解剖学基础，却在腰硬膜外麻醉后才产生腰骶段脊髓前动脉综合征等缺血性损害？腰骶段恰好为前动脉的最远端，血供进一步减少导致脊髓缺血缺氧。其诱因包括妊高症等动脉痉挛致血管狭窄、术中短暂血压下降致血流缓慢较严重和长时间低血压、或个体间对血压下降程度和时间的耐受性不同、麻药中加肾上腺素浓度过高或个别人对肾上腺素敏感，造成脊髓前动脉及腰骶段脊髓补充血供的节段性动脉持续收缩，而出现相应节段的脊髓血流中段或血栓形成，脊髓缺血缺氧。5、化学性损害和免疫、内分泌机制椎管内尤其是鞘内注射时，消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入可能导致神经损伤。误用错误药物，包括酒精、氯化钾、氨茶碱等均有报告，麻醉后出现长时间甚至永久性神经损害。产后神经性肌萎缩病是一种被认为与分娩有特殊关系的疾患，病因尚不清楚，怀疑为病毒感染和神经免疫机制，个别人可能有家族性神经性肌萎缩病史。可发生在产后1小时至2周，可持续数周至数月。在疼痛发生后2天至5周出现肌无力，肌无力可涉及一支或双侧多条神经的近端和远端，单侧或双侧均有。某些病例有局部神经脱髓鞘，但多数是轴索变性。绝大多数可完全恢复，历时2星期至3年。妊娠内分泌改变，孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果。6、神经毒性损害近年来临床报告多例不明原因的神经损害，麻醉操作和影像学检查没有明确证据，但术后出现严重的脊神经损害。产科手术后常用椎管内持续输注药物镇痛，可能使用的药物包括局麻药，镇痛药有吗啡、芬太尼等，也有人加入氟哌定、曲马多等药物。这些药物本身的理化性质不一定适宜椎管内使用，其中含有的防腐剂也可能导致或加剧局麻药的神经损害。另外这种持续长时间（一般2天以上）输注给药等于将某一个区域内的几支神经长时间泡在药物中，其损害可能大于单次用药。临床表现为短暂神经刺激症状、马尾综合症、延迟性腰骶神经功能障碍，甚至横断性脊髓损害。目前认为神经损害很可能有相同的机制，但由于损伤程度不同和个体敏感性差异，因而表现出从单纯的会阴部感觉迟钝到合并有排便异常的马尾综合症，直至横断性脊髓损害致截瘫等不同程度的神经功能障碍，目前大多归咎于药物对神经的毒性作用。二、神经损害的临床表现1、机械性损伤：神经刺伤的表现因部位和程度不同而不同，针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感，而刺入脊髓、神经根或神经干内则表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫不等。影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位。血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，CT或MRI可以明确诊断。腰椎管狭窄或胎头压迫或牵拉导致的神经根或神经干损伤，表现为一支或多支脊神经、或某神经干的功能障碍。包括股神经疼痛、一侧下肢麻木、感觉迟钝或无力、耻骨联合处剧痛、会阴部疼痛等。2、腰骶段脊髓前动脉综合征：临床表现因受损脊髓平面不同而不同，共同特征为突然发病的脊髓损害，常早期出现膀胱直肠损害症状。发病前有短暂性脊髓缺血发作，然后剧烈根性疼痛和运动麻痹，双下肢弛缓性瘫痪。因脊髓丘束受损而后索功能保留，脊髓受损平面以下表现为痛温觉减退或丧失，而触觉及深感觉正常的分离性感觉障碍，直肠膀胱括约肌功能障碍程度严重且难以恢复。经过病初的脊髓休克期后，表现为上运动神经元损害所致痉挛性瘫痪，肌张力增高，深反射亢进，巴氏征阳性等。通常发病10天左右即开始恢复，逐渐进入稳定状态，恢复期为4个月～6年，或多或少残留后遗症。3、神经毒性损害：无论是局麻药还是其他化学或渗透性毒性损害，其表现目前分为三种：短暂性神经综合征(TNS)多见于腰麻，不同局麻药（利多卡因、甲哌卡因、普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因）、不同浓度、不同比重、不同手术体位均有TNS的报道。原因尚不清楚，可能的因素包括：局麻药固有的脊神经毒作用，特别是利多卡因可刺激神经根引起神经根炎；穿刺损伤；神经缺血；手术体位过度牵拉坐骨神经；加入葡萄糖和注射速度过慢等使局麻药分布不匀，骶尾部可能是局麻药神经毒的敏感部位；脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛。在腰麻后4～5小时出现腰背中等度或剧烈疼痛，向臀部和小腿放散或感觉异常，无明显运动和反射异常，一般持续3～5天，7天内都可恢复，无后遗运动感觉损害，影象学和电生理检查均无异常。马尾综合征（CES）是在硬膜外麻醉或腰麻后出现低位脊神经根损伤症状，有人认为与TNS的机制相同。主要表现为膀胱、直肠功能受损、会阴部知觉障碍及下肢运动麻痹等。Auroy等前瞻性调查40640例脊麻，24例合并神经障碍中2例CES，使用5%利多卡因75～100mg后发生，这些病例在穿刺过程中均没有异感和疼痛。延迟性骶神经障碍主要表现为麻醉后持续会阴部感觉异常，无明显运动和排便障碍，病程可能迁延很长时间。Beardsley等对12名志愿者行利多卡因100mg腰麻，其中1例出现迁延性会阴部感觉障碍约3月余，认为即使应用常规剂量局麻药也可能导致药物性神经损伤。三、神经损害的发生机制1、机械性神经损害和修复的机制压迫或牵拉时神经外膜及其营养血管将拉长变细而导致血流中断，可造成神经营养缺乏、代谢障碍。轻度受压引起神经干内微血管闭合，使局部缺氧而致快速而可逆的代谢引流受阻。较强的挤压或过度牵拉伸展将导致长时间局部运输受阻，因而不能很快逆转。但血液运输受阻在数周或数月内仍可逆转，这种现象叫神经失用症或机能性麻痹。这种可逆转的损伤有保护轴突的连续性、神经结构的兴奋性和远侧端肌肉免受损伤的特点。严重挤压和过度牵拉伸展可引起损伤段轴突连续性中断，但仍保留完整的神经内膜管，使损伤平面再生轴突在神经内膜管内有规则地生长，因此仍有可能恢复神经功能。神经干内神经纤维、神经内膜管、束膜和外膜同时遭到破坏是不可逆转的损伤，神经干连续性遭到破坏，其相应神经细胞体特有结构和机能发生改变。细胞体积变大、核向周边偏移、细胞质结构改变等，近细胞体损伤可导致细胞死亡。细胞内变化的高峰在损伤后2～3周，神经干断裂伤后其远侧端轴突发生Wallerian溃变，由于水解蛋白破碎导致轴浆细胞骨架崩溃，这个过程依赖于钙，因为神经丝分裂靠轴浆内钙活动酶来调解。髓磷酯则被雪旺氏细胞和巨嗜细胞吞噬，但髓磷酯碎片处理可能要几个月。动物实验证明，神经干断裂伤后远侧段内生长率2-3.5mm天，挤压伤引起的轴突断裂伤生长率是3.0-4.5mm天。周围神经再生受局部微环境多种弥散物质的影响和调节，体内外实验已证明趋向化或嗜神经化是某些环境下再生轴突生长的重要调节机制，神经生长因子是众多嗜神经因子中起重要调节和促进神经生长的一种因子。2、局麻药神经毒性的机制局麻药神经阻滞的机制一般认为是钠通道阻滞，阻滞钠离子内流而抑制去极化反应。如果长时间的抑制去极化，可能降低通道对刺激的敏感性。离子通道阻滞可以分为关闭型阻滞和开放型阻滞，关闭型阻滞药物阻塞离子通道，长时间用药后引起通道阻塞。局麻药干扰钙离子与细胞膜上磷脂的结合，或引起细胞膜膨胀而体积增大，势必引起神经细胞内环境的变化。局麻药破坏神经纤维的结构，在电镜下有实质性的结构改变，可能导致长期的神经损坏。相关实验和临床研究分析局麻药的神经毒性可能有下列几种机制：（1）药物的直接毒性：硬膜外和鞘内注射局麻药直接作用于神经细胞，对细胞膜产生浓度和渗透压梯度或化学性损伤，破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构，导致膜破裂同时破坏细胞氧化磷酸化过程，影响线粒体跨膜动作电位，促进神经元凋亡。实验研究表明在坐骨神经鞘周围直接注入4%利多卡因，可引起神经鞘变性和神经功能异常。3～20%利多卡因可破坏轴突引起磷脂髓鞘，再生神经暴露于局麻药时神经干生长圆椎迅速被损害。（2）神经缺血和血-神经屏障破坏：神经元长时间暴露于高浓度局麻药可引起神经元血流减少，如果加入肾上腺素可进一步延长脊神经与局麻